Лимфоми (Ходжкинов и Неходжкинови лимфоми)


Резюме


Лимфомите са неоплазми на лимфната тъкан. По хистологични критерии те се разделят на 2 главни групи Ходжкинов лимфом и Неходжкинови лимфоми (НХЛ).

Болестта на Ходжкин е злокачествен лимфом, характеризиращ се с образуване на клетъчни струпвания, съдържащи гигантски клетки на Reed-Sternberg. Заболяването засяга първоначално лимфните възли, а впоследствие се разпространява и в извънлимфни органи.

НХЛ са хетерогенна група неоплазии, които водят началото си от В и Т-лимфоцитите. Разделят се на НХЛ с ниска степен на малигненост и НХЛ с висока степен на малигненост.



От какаво се причинява?


Значение за възникването на лимфомите имат: генетично предразположение, йонизираща радиация, някои химични агенти като инсектициди, имунен дефицит и др. При болестта на Ходжкин се обсъжда участието на вируси, включително Epstein-Barr вирусна инфекция.



Какви са болестните промени?


Най-често малигнените лимфоми водят началото си от лимфните възли. За лимфомът  на Ходжкин са характерни клетъчни струпвания и т.нар. гигантски клетки на Щернберг. Счита се, че те произхождат от едноядрени клетки на Ходжкин и се приема, че това са малигнени В-лимфоцити. Лимфомът на Ходжкин обикновено започва от една изолирана група лимфни възли, след което се разпространява по съседство, по лимфогенен и хематогенен път. При лимфомът на Ходжкин отслабва клетъчният имунитет, което води до предразположение към инфекции. Според хистологичния си вариант лимфомът на Ходжкин бива:

  • С лимфоцитно преобладаване;
  • Нодуларна склероза;
  • Смесеноклетъчен;
  • С лимфоцитно изчерпване.

Под въздействие на лечението морфологичната картина се променя.

Различните НХЛ произлизат от клетки, участващи в различни етапи на имунния отговор. Делят се на В- и Т-клетъчни лимфоми, според клиничната картина – на НХЛ с ниска и с висока степен на малигненост. Счита се, че повечето НХЛ започват като поликлонални, а впоследствие преминават в моноклонални болести. Установени са цитогенетични аномалии в злокачествените клетки – най-често транслокации. Те водят до отпадане на туморсупресорни гени, както и до увреждане на гените, регулиращи апоптозата, което дава възможност за възникване на малигнен клетъчен клон. Разрастването на този клон в лимфната тъкан води до потискане на нормалните клетъчни клонове и до имунен дефицит. От лимфоцитните инфилтрати могат да бъдат засегнати почти всички тъкани и органи.



Какви са симптомите?


Болестта на Ходжкин обикновено започва изолирано от една група лимфни възли, най-често в областта на шията. Могат да се засегнат още аксиларни  лимфни възли, медиастинални, ретроперитонеалн и др. В около 50% от случаите се наблюдава спелномегалия. Лимфните възли са с „гумена” консистенция, подвижни и неболезнени. Други симптоми на лимфома са: продължително увеличение на температурата, често в вълнообразен ход – тип Pel-Ebstein. Могат да се наблюдават още загуба на тегло, нощни изпотявания, сърбеж по кожата, жълтеница, неврологични и ендокринни симптоми. Лабораторната находка показва ускорена СУЕ, увеличение на алфа2-глобулините и фибриногена. Често е намалено серумното желязо и е увеличена серумната мед. Може да се наблюдава лимфоцитопения.

Клиничните стадии на болестта на Ходжкин биват (по класификацията на Ann Arbor):

  1. Стадий – изолирано засягане на една група лимфни възли;
  2. Стадий – засягане на две или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата;
  3. Стадий – ангажиране на лимфни възли от двете страни на диафрагмата;
  4. Стадий – ангажиране на лимфни възли от двете страни на диафрагмата и засягане на извънлимфен орган.

НХЛ с ниска степен на малигненост имат протрахирано протичане, генерализират рано и често левкемизират. НХЛ с висока степен на малигненост имат агресивен клиничен ход. В част от случаите единственият симптом е увеличени лимфни възли. Често болните се оплакват от астено-адинамия – слабост, уморяемост, намалена работоспособност. Други симптоми са: температура, загуба на тегло, нощни изпотявания, кожни промени, болки по костите. Може да се ангажира централната нервна система, както и да се появят явления от притискане на вътрешни органи (например тежест в корема, кашлица и др.). Честа находка е уголемена слезка (спленомегалия). Лабораторните изследвания могат да покажат анемия, тромбоцитопения, левкоцитоза (за сметка на патологични лимфни клетки), повишена СУЕ.

Подразделянето на НХЛ в стадии е подобно на това при лимфома на Ходжкин.



Как се поставя диагноза?


Клинична картина, лабораторни и образни изследвания. Диагнозата на малигнените лимфоми почива най-вече на хистологично изследване на лимфен възел и костен мозък. Видът на лимфома се определя чрез имунофенотипизиране. При лимфома на Ходжкин при имунологично изследване се откриват свободни антигени CD25 и CD30 експресирани върху клетките на Щернберг. За точна оценка на състоянието и стадиране на заболяването се използват още:

  • Рентгенография на торакс;
  • КАТ на торакс и корем;
  • Ехография;
  • Радиоизотопни изследвания; 
  • Лапаротомия – понякога се налага като диагностична процедура.


С какво може да се обърка?


На базата на специализираните хистологични изследвания трябва да се направи диференциална диагноза между типовете НХЛ и лимфома на Ходжкин, както и да се изключат други малигнени хемопатии. Отдиференцирането между отделните НХЛ изиска специализирани, цитохимични и имунологични изследвания. Лимфните възли могат да бъдат засегнати и от други заболявания: туберкулоза, бруцелоза, саркоидоза, токсоплазмоза, вирусни и бактериални инфекции, инфекциозна мононуклеоза. Диагностични трудности създава изолираното вътрекоремно засягане, тъй като клиничната картина може да наподоби широк кръг от коремни заболявания.



Как се лекува?


Лечението е комплексно и се извършва според вида на лимфома, степента на разпространение, степента на малигненост, клиничното състояние на болния, неговата възраст и др. При лимфома на Ходжкин в първи и втри стадий се провеждат няколко курса полихимиотерапия, последвани от радикално облъчване (лъчелечение). В миналото първи и втори стадий са били лекувани само с облъчване. При трети стадий се прилага алтернираща полихимиотерапия последвана от облъчване. В четвърти стадий се провежда само химиотерапия. Лъчетерапията е само палиативна. При НХЛ се препоръчва агресивно лечение с цел изкореняване на болестта. Счита се, че локализираните форми са лъчеизлечими. В някои случаи се прилага само облъчване, а в други – то се съчетава с моно- или полихимиотерапия. Възможно е излекуване при високодозова химиотерапия (миелоаблативна) с последваща автотрансплантация на стволови клетки.



Как да се предпазим?


Не съществува профилактика. Препоръчва се предпазване от предполагаемите рискови фактори – йонизиращи лъчения, инсектициди и др.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Провеждане на лечение според вида на лимфома. При настъпване на ремисия в резултат на лечението, болните подлежат на наблюдение и контрол. Те трябва да бъдат съветвани да търсят лекарска помощ при най-малкото съмнение за реактивиране на процеса.