Остър вирусен хепатит B

Резюме

Острите вирусни хепатити са инфекциозни заболявания, които се причиняват от поне 5 известни хепатотропни вируса, които определят и типа на острия вирусен хепатит – A, B, C, D или Е.

От какаво се причинява?

Хепатит В вирусът е единствен представител на сем. Hepadnaviridae. Зрелите вирусни частици имат сферична форма и са известни като частиците на Dane. Те съдържат външна липопротеинова обвивка и ядро, което съдържа двойноверижна ДНК. Геномната ДНК съдържа 4 гена, които се означават като s, c, p и x. Външната обвивка на вируса съдържа вирусен антиген наречен HBsAg-surface (повърхностен, антиген на хепатит В от повърхността). Ядрото на вирусната частица (нуклеокапсидът) съдържа стотици копия на протеина HBcAg-core (сърцевина). Друг антиген е т.нар HBeAg. Той не е структурен, но е важен маркер на активна вирусна репликация. На базата на антигенните варианти на HBsAg са обособени 4 серологични типа на хепатитния В вирус: adw, ayw, adr, ayr.

Какви са болестните промени?

Източник на инфекцията са болните от остра или хронича форма на заболяването. HBsAg се открива на практика във всички телесни течности. Епидемиологична опасност представляват кръвта, слюнката, семенната и вагиналната течност. Т.е вирусът се предава по кръвен (при кръвопреливане, венозни манипулации), полов и трансплацентарен път - от майката на плода. Заразяване може да възникне при контакт през наранена кожа или лигавици с инфектирани телесни течности - при кръвопреливане на кръв и кръвни продукти, размяна на игли при наркомани, провеждане на акупунктура, татуиране, при хемодиализа, случайни наранявания в болнична среда. Възприемчивостта е всеобща.

При проникване на вируса през някои от споменатите пътища, чрез кръвта той достига до черния дроб. Чрез рецепторен механизъм вирусите навлизат в чернодробните клетки и увреждат чернодробните клетки по неизяснен механизъм. Процесът на репликация на В хепатитния вирус е сложен и довежда до „подчинение” на хепатоцита за синтеза на вирусни частици. Счита се, че вирусите нямат директно цитопатично действие, т.е те предизвикват разрушаване и лизиране на чернодробната клетка, а увреждането на последната става въз основа на имуномедиирани механизми. Счита се, че вирусния хепатит В е имунопатологично заболяване, най-вече свързано с клетъчно-медиирания имунен отговор.

Какви са симптомите?

Симптомите на острия хепатит В са както при другите остри вирусни хепатити и симптоматиката не може да подскаже вида на вирусния причинител. Клиничната картина при вирусните хепатити варира от безсимптомни форми или слабо изразен астено-адинамичен синдром (изразяващ се в обща слабост, лесна уморяемост) до тежко протичане с фатален край. Инкубационния период при различните видове остър хепатит варира, но е характерен дългия инкубационен период на заболяването - от порядъка на седмици и месеци. Инкубационните периоди при 5-те известни хепатитни вируса са следните:

Хепатит А - 15-40 дни;
Хепатит В - 60-180 дни;
Хепатит С - 60-120 дни;
Хепатит Д - 60-180 дни;
Хепатит Е - 21-40 дни.

След изтичане на инкубационния период настъпва т.нар продормална фаза на болестта. Това е предиктеричният стадий, т.е периодът, в който има изразена клинична симптоматика, но все още не се наблюдава пожълтяване (иктер). През този период се наблюдава: астено-адинамичен синдром - обща слабост, намалена работоспособност, главоболие, лесна уморяемост, намаление на апетита; диспептичен синдром - гадене, повръщане, коремни болки, диария; грипоподобен синдром - болки в гърлото, катарални прояви, повишена температура.

В края на продормалния период урината потъмнява и се появява жълтеница (иктер) по кожата и лигавиците (конюктиви, склера). Това поставя началото на иктеричния период. С нарастване на жълтеницата по интензитет субективното състояние на пациентите се подобрява. Иктера достига своя максимум до 1 седмица, след което постепенно отзвучава. Черния дроб се увеличава и е болезнен при преглед (палпация). При преглед се установяват често и увеличени лимфни възли и слезка (спелномегалия). При лабораторните изследвания се откриват увеличени пигменти в урината (билирубин и уробилиноген) и увеличени трансаминази - ASAT и ALAT, вътреклетъчни чернодробни ензими, които се повишават многократно при увредена чернодробна функция. Трансаминазите при остър вирусен хепатит достигат 4-цифрени стойност. Общият билирубин в кръвта е увеличен за сметка на директната му фракция. Иктеричния период трае около 7-10 дни. При протичане без усложнения, след него настъпва рековалесцентният период (оздравителен ). При т. нар. холестазни форми на хепатита могат да се установят увеличени стойности на холестазните чернодробни ензими - алкална фосфатаза и глутамилпептидаза. Тези ензими се увеличават, когато се развиват застойни явления в черния дроб. В хода на заболяването могат да се появят и оплакания от органи и системи извън черния дроб - предимно по имунен механизъм могат да се засегнат съдовете (васкулит), да се развие панкреатит, засягане на сърцето, промени в ЕКГ и др. Често при хепатит В се среща артралгичния синдром - ставни болки предимно по малките стави, както и обривен синдром с различна характеристика.

Острият В хепатит може да протече и фулминантно - с бързо развитие на остра чернодробна недостатъчност, хепатална кома и смърт. В този случай се развива масивна чернодробна некроза с нарушение на дезинтоксикиращата и протеинсинтезиращата функция на черния дроб. Натрупват се субстанции, които имат токсично действие върху мозъчната тъкан - настъпва хепатална енцефалопатия и кома.

Чести са субклиничните недиагностицирани форми, които имат голямо епидемиологично значение.

За разлика от острия А хепатит, В хепатитът в 5-12 % от случаите хронифицира (виж хронични хепатити).

Как се поставя диагноза?

Диагнозата се поставя на базата на клиничната картина и лабораторните показатели (билирубин и чернодробни ензими) и вирусологичните маркери. Основни диагностични маркери са:

HBsAg и анти-HBs-антитела;
анти-HBc-антитела от клас ИгМ и ИгГ;
HBeAg, анти-HBe-антитела. Откриването на HBsAg в съчетание с анти-HBc-антитела от клас ИгМ означава остра вирусна инфекция. Ако в съчетание с тях се открият и анти-HBe-антитела, то това прави прогнозата благоприятна. Откриването само на анти-HBs-антитела говори за постваксинален имунитет. Ако в съчетание с тях се открият и анти-HBc-антитела от клас ИгМ и ИгГ, то това говори за имунитет след заболяване. Съчетанито между HBsAg и анти-HBc-антитела от клас ИгМ и ИгГ и анти-HBe-антитела говори за хронично носителство. Трябва да се има предвид, че в хода на инфекцията има т.нар „прозоречен период” или скрита инфекция, при която в серума може да не се открие HBsAg, а само анти-HBc-антитела от клас ИгМ и ИгГ.

Откриването на ДНК на хепатит В вируса в кръвта доказва наличието на активна вирусна репликация и инфекциозността на пациента.

С какво може да се обърка?

Най-често се прави диференциална диагноза между различните остри вирусни хепатити, което става с помощта на имунологичните методи. Диференциалната диагноза включва и остро възпаление на черния дроб причинено от нехепатотропни вируси, например Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus и др, както и обострен хроничен хепатит. Трябва да се изключат всички причини за остър хепатит - бактериални инфекции, токсини, химични вещества, отравяния, алкохол, лекарства, наркотични вещества.

Как се лекува?

Лечението при различните остри вирусни хепатити е подобно. То включва подходяща диета, щадяща черния дроб (избягване на мазни и тлъсти храни), прием на течности, вливания на глюкозни разтвори, хепатопротектори и симптоматични средства (срещу гадене, повръщане, температура, диария).

Как да се предпазим?

Имунизацията у нас срещу хепатит В се провежда с рекомбинантна високоефективна ваксина трикратно на деца по схемата 0-1-6 (след раждане, на 1 и 6-ти месец). Задължителната имунизация в България е въведена от 1992 г. Профилактиката се извършва чрез прекъсване на пътищата на предаване на инфекцията.

Необходим е строг контрол над стерилизацията на медицинския и стоматологичния инструментариум, изследване на донорите на кръв и задължителна ваксинация на медицинските работници.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Постъпване в инфекциозна клиника и спазване на терапевтичния режим и покой. В над 90% от случаите острият вирусен хепатит В завършва с оздравяване до 1 година, при 5-12% от болните настъпва хронификация, която има неблагоприятна прогноза. Над 90% от инфектираните кърмачета се превръщат в хронични носители за цял живот.