Туларемия


Резюме


Туларемията е инфекциозно заболяване, което се отнася към групата на зоонозите. При човека заболяването протича с разнообразни клинични форми, според органното засягане.



От какаво се причинява?


Заболяването се причинява от Francisella tularensis – Грам-отрицателен микроорганизъм, който не образува ресни и спори. Задължително се развива в аеробна среда. Франсизелите са взискателни за култивиране и се изолират с помощта на специални хранителни среди. Микроорганизмите притежават няколко структурни антигени. Най-важен фактор на патогенност е полизахаридната капсула. Както другите Грам-отрицателни микроорганизми, при разрушаване на бактериалните клетки, се отделя ендотоксин, който е силен фактор на патогенност. Франсизелите могат да преживяват в макрофагите, поради което се отнасят към факултативно-вътреклетъчните микроорганизми (те потискат образуване на фаголизозома).



Какви са болестните промени?


Резервоар на заболяването са дивите животни - гризачи, хищни животни, зайци и др. Сред животните заболяването се разпространява по трансмисивен начин – чрез ухапване от различни насекоми (комари, кърлежи) или по хранителен път (чрез храна и вода). Туларемията се среща по-често при хора, които са селскостопански работници или работят на полето. Хората се заразяват по контактен, трансмисивен (чрез ухапване от насекоми), въздушно-прахов и алиментарен път (чрез поглъщане на заразена храна и вода).

След навлизане на микроорганизмите, по някой от описаните пътища, те достигат до регионалните лимфни възли, които се уголемяват и стават болезнени. По лимфен и кръвен път бактериите достигат до различни органи в тялото. В засегнатите тъкани се развиват възпалителни промени и огнищна некроза и грануломи - морфологични белези на специфично възпаление, които съдържат елементи на некроза и струпване на различни клетки на имунната система. Такива възпалителни промени могат да се развият в лимфните възли, белите дробове, слезка и др. Ендотоксинът на бактериите обуславя системните прояви на заболяването. В макрофагите франсизелите могат да преживеят дълго време, поради антифагоцитната активност на тяхната капсула. Образуването на грануломите и развитието на специфично възпаление се дължи на активиране на клетъчно-медиирания имунитет.



Какви са симптомите?


Инкубационният период на заболяването е няколко дни. Началото на заболяването е остро, с грипоподобна симптоматика: болки в ставите и мускулите, висока температура, безапетитие, гадене, повръщане, кашлица. Клиничните прояви на заболяването зависят от входната врата и се разделят на няколко клинични форми:

  • язвено-жлезна – най-често срещаната клинична форма. След грипоподобната симптоматика се развива първичен афект – на входната врата се образува папула, която еволюира във везикула. Впоследствие мехурчето се пука и се образува язва. След няколко дни регионалните лимфни възли се възпаляват, стават оточни и болезнени. При част от болните лимфните възли могат да нагноят и да се образуват фистули;
  • жлезна – засягат се предимно лимфните възли: ингвинални, аксиларни, шийни и др;
  • очно-жлезна – бактериите навлизат през конюктивата и предизвикват тежък конюктивит с хеморагии;
  • септична – започва внезапно с тежко увреждане на общото състояние, засягат се всички органи и системи: SIRS – systematic inflammatory response syndrome - системен възпалителен отговор и полиорганна недостатъчност. Настъпват тежки кръвоизливи, дихатела недостатъчност и шок;
  • орофарингеална – развива се при поглъщане на контаминирана храна. Засяга се лигавицата на устната кухина и фаринкса, която се възпалява, става оточна и се разязвява. Засягат се и регионалните лимфни възли;
  • белодробна – протича тежко. Началото е остро с увреждане на общото състояние: висока температура, болки в гърдите, мускулни и ставни болки, задух, втрисане. Белодробната форма може да се развие и вторично, като усложнение на клинична форма с друга локализация.


Как се поставя диагноза?


Диагнозата се поставя на базата на клиничната картина и усиленото търсена на източник на инфекцията. За потвърждаване на диагнозата се вземат секрети от язви, пунктат от лимфни възли, секрет от конюктиви, кръв. Правят се микроскопско изследване, културелно изследване - франсизелите са взискателни и се изолират трудно. Важно значение за потвърждаване на диагнозата е доказване на 4-кратно увеличение на антитела в серума срещу антигени на бактериите. Обикновено се взима кръв за серологично изследване в началото на симптоматиката и 14 дни по-късно.



С какво може да се обърка?


Туларемията може да наподобява редица заболявания. Жлезната и язвено-жлезната форма трябва да се различат от: чума, болест на котешкото одраскване, лимфаденит при стафилококови и стрептококови инфекции, туберкулоза и др. Белодробната форма на заболяването трябва да се отдиференцира от други видове пневмонии – хламидиини, вирусни, микоплазмени, легионерска болест и др. Септичната форма на туларемия наподобява Ку-треска, лептоспироза, бруцелоза, листериоза, системна гъбна инфекция. За окончателната диагноза спомагат епидемиологичните данни и данните от лабораторните изследвания.



Как се лекува?


Основното лечение на туларемията е антибиотичното. Най-често се прилагат препарати от групата на аминогликозиди, тетрациклини, амфениколи, хинолони. За подобряване на различните симптоми се предписват и различни симптоматични средства. По възможност терапията се започва преди потвърждаване на диагнозата.



Как да се предпазим?


За предпазване от заболяването трябва да се избягва всякакъв контакт с инфектирани диви животни. Трябва да се изключи ползването на водоизточници, които се използват и от диви животни. При обработка на дивеч да се употребяват ръкавици, защитни очила и да се вземат всякакви предпазни мерки. Необходим е и строг ветеринарен контрол над месото от дивеч. За предпазване от ухапване от насекоми се използват репеленти. Предаването от човек на човек не е възможно. За лица изложени на повишен професионален риск се препоръчва ваксинация. Изработени са няколко вида ваксини, но ефективността им не е доказана. При лица, които имат съмнение, че са били контактни, може да се приложи химиопрофилактика - антибиотична профилактика по лекарска преценка.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Препоръчва се пациентите да бъдат настанени в болнично заведение и да им се проведе ефективна антибиотична терапия поне за 10-14 дни. Обикновено в първите няколко дни симптоматиката намалява. При забавен достъп до медицинска помощ, оздравителният процес може да отнеме повече време.