Коремен тиф (typhoid fever)
Резюме
Салмонелозите са инфекциозни заболявания, причинени от представителите на род Salmonella. Заболяванията, които се причиняват от салмонели, се разделят на 3 групи:
- тифо-паратифни заболявания;
- салмонелни гастроентерити (салмонелози в тесния смисъл на думата);
- салмонелна септицемия и локализирани инфекции извън стомашно-чревния тракт (СЧТ) при лица с имунен дефицит.
Салмонелите са широко разпространени сред хора и животни.
Коремният тиф е салмонелна инфекция, която се причинява от Salmonella typhi, протича предимно със системни прояви и засяга само хората.
От какаво се причинява?
Коремният тиф се причинява от S. typhi, която притежава всички описани признаци характерни за род Салмонела: соматични О-, флагеларни Н-, а някои от тях и Vi-антигени (от микрокапсулата). Патогенността и вирулентността на салмонелите е полифакторно обусловена. Те отделят цитотоксини и ентеротоксини, а при разрушаването им се отделя ендотоксин.
Какви са болестните промени?
Коремният тиф е антропонозно заболяване, единствен източник и резервоар на инфекцията са хората – болни и заразоносители. Голяма епидемиологично значение имат безсимптомните заразоносители. В тях тифните бактерии преживяват в жлъчния мехур и периодично се изхвърлят в околната среда с изпражненията. Механизмът на предаване на заразата е фекално-орален – чрез замърсени хранителни продукти, вода, ръце, предмети от обкръжаващата среда.
Входна врата на инфекцията е устата и лигавицата на тънкото черво. Чрез М-клеткте бактериите на тънкото черво, бактериите проникват до лимфните структури на тънкото черво. М-клетките са специализирани епителни клетки, през които преминават чужди антигени и микроорганизми и се поглъщат от разположените под тях фагоцити. Тифните салмонели се отнасят към групата на вътреклетъчните бактерии. След поглъщане от макрофагите бактериите преживяват и се размножават вътреклетъчно. Чрез макрофагите, по лимфен път, бактериите достигат до кръвта – първична бактериемия и до органите на ретикулоендотелната система: лимфни възли, слезка, костен мозък, черен дроб. Развива се генерализирана салмонелоза. В изброените органи се наблюдават образувания със специфичен възпалителен характер – грануломи. Този период съвпада с първата седмица на заболяването. През втората седмица настъпва пълно развитие на заболяването. Бактериите се разпространяват отново по кръвен път, което води до повторно заразяване на тънкото черво и допринася за възпалителния процес. През третата седмица възпалените лимфни структури в тънкото черво могат да некротизират, при което се образуват язви. Те могат да изкървят, при което настъпват сериозни усложнения. През този период могат да се наблюдават и вторични възпаления – тромбофлебит, пневмония, холецистит и др. През четвъртата седмица започва оздравителният процес, язвите започват да епителизират и температурата спада. При част от болните може да настъпи обостряне на симптоматиката – решут.
Какви са симптомите?
Инкубационният период на заболяването е около 7–21 дни. Клинично, през първата седмица на заболяването, температурата постепенно се покачва и достига 39-40 градуса, появяват се отпадналост, безапетитие, главоболие, болки в корема – симптоми, които наподобяват други инфекциозни заболявания. По-често се среща констипация, отколкото диария. Към втората седмица на заболяването симптоматиката се разгръща. Под въздействие на бактериалния ендотоксин общото състояние става тежко, а съзнанието се замъглява - status typhosus. Появява се характерен розеоло-петехиален обрив по цялото тяло (розеолите са червеникави кожни петънца, петехиите са малки кожни кръвоизливи). По-характерна за този период е диарията, която се задържа и през третата седмица. За третата седмица е характерно развитие на усложнения. Поради некрозата и образуването на язви може да настъпи перфорация на тънкото черво, перитонит. Често настъпват и допълнителни инфекции: тромбофлебит, пневмония, холецистит и др. През този период смъртността е най-висока. През четвъртата седмица започва оздравителният процес, състоянието постепенно се подобрява и температурата спада. При част от болните може да настъпи обостряне на симптоматиката – решут.
Как се поставя диагноза?
Освен характерната клинична картина за диагнозата спомагат данните за пребиваване в ендемичен район, както и лабораторните промени – начална левкоцитоза с последваща левкопения. За микробиологично изследване се вземат кръв, фекалии, урина, промивни води. 
Кръвта за хемокултура, взета по правилен начин в първата седмица на заболяването, се позитивира в над 90% от случаите. Извършват се посевки от материалите върху специални обогатителни, диференциращи и селективни хранителни среди. Задължително се извършва идентификация на салмонелите с помощта на серологични реакции. Вземането на кръв за серологични проби трябва да се извърши в началото на клиничната симптоматика и 2 седмици по-късно. Така се открива покачването на специфични антитела.
Задължително при микробиологичните изследвания се определя антибиотичната чувствителност на бактериалния щам.
С какво може да се обърка?
Диференциалната диагноза на коремния тиф е широка, особено като се има предвид, че в редица случаи той протича нетипично. Заболяването трябва да бъде отдиференцирано от малария, при по-тежки форми – менингит, енцефалит, пневмония, психози, а също така и от другите видове тиф – петнист и възвратен, както и от някои други инфекцизони заболявания, като бруцелоза, Ку-треска, туберкулоза и др.
Как се лекува?
За лечение се прилагат широкоспектърни антибиотици от групата на хинолоните, макролидите, цефалоспорините и др. Лечението трябва да се извършва във високи дози, за предпочитане венозно и продължително време. При тежки форми и усложнения могат да се приложат кортикостероиди, както и хирургично лечение при перфорации, хеморагии и т.н.
Как да се предпазим?
Важно значение има ранното откриване и лекуване на болните, както и ограничаване предаването на инфекцията по контактно-битов път чрез скрининг за хронични заразоносители. Трябва да се избягва консумацията на подозрителна вода и храна, а преди пътуване в ендемични райони е препоръчителна имунизация. Създадени са живи атенюирани ваксини, които създават високоефективен локален и системен имунитет.
Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?
Болните от коремен тиф задължително трябва да бъдат хоспитализирани. Наложително е незабавно прилагане на антибиотична терапия в ефективни дози, тъй като късното започване на антибиотик е предпоставка за настъпване на усложнения.