Резюме
От какаво се причинява?
Какви са болестните промени?
Какви са симптомите?
Как се поставя диагноза?
С какво може да се обърка?
Как се лекува?
Как да се предпазим?
Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Бактериални (гнойни) менингити


Резюме


Менингитът представлява възпаление на мозъчните обвивки, което може да има най-различен произход и протича с характерен клиничен синдром и лабораторни промени в ликвора. Менингитът е най-честата проява на инфекция на централната нервна система - ЦНС.



От какво се причинява?



Менингитите могат да се класифицират по различни принципи. Според инфекциозния причинител те се делят на 2 големи групи: бактериални и небактериални (вирусни и туберкулозен) менингити. Видът на бактериалния причинител  до голяма степен зависи от възрастта, в която настъпва заболяването, като най-честите причинители според възрастта са:

- до 1-месечна възраст:

  • Streptococcus група B;
  • Escherichia coli  (Ешерихиа коли).

- от 1 до 2-месечна възраст:

- от 3-месечна до 3-годишна възраст:

  • Haemophilus influenzae (Хемофилус инфлуенце);
  • Streptococcus pneumoniae;
  • Neisseria meningitdis.

- след  3-годишна възраст:

  • Streptococcus pneumoniae;
  • Neisseria meningitdis – причинява епидемичния цереброспинален менингит.


Какви са болестните промени?


Поради морфологичните промени, които възникват по мозъчните обвивки, бактериалните менингити се наричат още гнойни менингити.

Бактериалните причинители (основно Neisseria meningitidis и Streptococcus група В) могат да достигнат до централната нервна система по няколко пътя: чрез разнасяне от кръвта (хематогенен път), по съседство (чрез предаване на инфекцията от съседни възпалителни огнища) и директно (чрез проникване на причинителя при хирургични интервенции или черепно-мозъчни травми). Най-често менингитът настъпва вследствие първоначална колонизация ( „заселване”) на причинителя в областта на носната и фарингеалната лигавица. При определени условия бактериите могат да преминат в кръвта, да преодолеят защитните фактори на имунната система и да достигнат и инвазират менингите (мозъчните обвивки). Така менингитите могат да се разделят още и на първични – такива, при които има директно увреждане на централната нервна система и вторични – дължащи се на инфектиране на мозъчните обвивки от друго възпалително огнище в организма.

Менингококовият менингит е само една от формите на менингококова инфекция. Тя се предава по въздушно-капков път. Най-често при контакт с инфектирани лица, които излъчват причинителя чрез отделяне на капки и пръски от носа и гърлото. При зарзения с Neisseria meningitides инфекцията може да протече най-разнообразно -  субклинично, като инфекция на горните дихателни пътища, само като носителство (без клинична изява)  или различни клинични форми:

  • менингококов назофарингит;
  • менингококов гноен менингит;
  • менингококов сепсис (менингококцемия) – разпространение на бактериите в кръвта и вътрешните органи;
  • свръхостър менингококов сепсис.

Менингококовите бактерии притежават множество фактори на патогенност, чрез които предизвикват болестните промени в организма. Те притежават капсула, която има защитно действие и адхезивни пили (власинки, косъмчета), чрез които осъществяват прикрепване и инвазия. Поради своите рецептори от сиалови киселини те имат изразен невротропизъм – „насоченост” към нервната тъкан. Според антигенния си вариант  найсериите се делят на няколко серогрупи (А, B, C, Y, W-135 и др).

Вторичните менингити се  предизвикват най-често от стрептококи, стафилококи, салмонели, хемофилус инфлуенце (изброените бактерии могат да са причинители и на първични менингити, т.е може да не се открие първично инфекциозно огнище в организма) . Болестните прояви са сходни както при менингококовия менингит и се дължат на различните фктори на патогенност и вирулентност, характерни за отделните причинители: ензими, токсини, капсула, пили и др.



Какви са симптомите?


Най-често менингококовият менингит започва внезапно с клиничната триада: висока температура, главоболие и повръщане. Главоболието е силно, обхваща цялата глава, нараства при промяна положението на тялото, при шум и светлина. Повръщането е обилно /„на фонтан”/, без гадене. Клинично при изследване се наблюдава т.нар вратна ригидност - „втвърдяване” на вратната мускулатура, при което пасивните и активните опити за доближаване на главата към гърдите са силно болезнени. Описаните симптоми: главоболие, вратна ригидност и повръщане се наричат менингеален синдром.

При пациентите се наблюдава още и повишена патологична чувствителност към слухови, светлинни и болкови дразнения, които са известни съответно като хиперакузис, фотофобия и хипералгезия. Характерна е и позата на  болния - лежащо странично положение с отметната глава назад. От неврологичното изследване могат да се открият патологично усилени сухожилни рефлекси, патологични рефлекси от групата на Бабински, както и нарушения на черепно-мозъчни нерви, което може да се изрази в двойно виждане, спадане на клепачите, зрителни и слухови нарушения, парализи. Това са симптоми на т. нар. огнищна неврологична симптоматика Тези прояви говорят за въвличане и на мозъчната тъкан във възпалителния процес - менингоенцефалит. Могат да настъпят и нарушения в съзнанието - възбуда, сънливост, дезориентация, кома, гърчова симптоматика, психични нарушения.

Сериозни са промените и от страна на вътрешните органи - ускоряване или забавяне на сърдечната дейност (тахи- или брадикардия), хипотония, анорексия, нарушена бъбречна функция и др.

По-специфична е клиничната картина при кърмачета. При тях се наблюдава неспокойствие, изпискване, бомбиране (издуване) на фонтанелата (причинено от повишеното вътречерепно налягане), патологична свръхчувствителност към сетивни дразнения, побледняване и посиняване (от т.нар. вазомоторни реакции). Много характерни са следните признаци при изследване на пациенти:

  • симптом на Керниг – невъзможност да се разгъне кракът в колянната става, когато същият е сгънат в тазобедрената;
  • горен симптом на Брудзински – при опит за прегъване главата на болния към гърдите  настъпва неволева флексия на коленните стави;
  • долен симптом на Брудзински – при пасивно сгъване на единия крак в тазобедрената става и разгъване в колянната (на същия крак) настъпва неволево сгъване на колянната става на другия крак;
  • симптом на Лесаж (характерен за кърмачета) - при повдигане на детето, хванато под мишниците, то сгъва краката си в коленните и тазобедрените стави. Здравото дете при този тест свободно движи краката си.

Нерядко при гнойните менингите могат да се появят парализи на черепно-мозъчни или гръбначно-мозъчни нерви. Така например може да възникне нарушаване на зрението при неврит на зрителния нерв, парализа на лицевата мускулатура, нарушение на слуха и др.

При възрастите хора (над 60 години) клиничното протичане на менингита е нетипично и много от характерните описани синдроми могат да липсват.



Как се поставя диагноза?


В основата на диагнозата на епидемичния цереброспинален менингококов менингит, както и при другите бактериални менингити, лежи клиничната симптоматика – менингеален синдром в съчетание с останалите симптоми и данните от прегледа на пациента.

 За потвърждаване на диагнозата и идентификация на причинителя е задължително лабораторното изследване на ликвор, получен при гръбначномозъчна пункция. Изследването на ликвора започва още при неговия оглед –  прозрачност, цвят, налягане при изтичане.

При гнойните менингити ликворът е мътен, изтича под повишено налягане.  Изследването на ликвора има много важно значение при диференциалнта диагноза между различните видове менингити. Изследват се брой клетки на милилитър, белтъчно съдържимо и глюкоза. 




Клетки

Белтък

Глюкоза


Нормален

до 3м.- 25

4м.-2г.-15

Над 3г.-0-5

15 - 45 мг/100 мл

50 – 80

мг/100 мл

Бактериален

менингит

до 1000 ПМН

1- 2 гр.

норма или намалена

Асептичен

менингит

10 - 300

50 – 100 мг

нормална

Туберкулозен

250 – 500 Ly

50 - 500 мг

намалена

Параинфекциозни

0 – 50 Ly

15 – 75 мг

нормална 


Извършва се и микробиологично изследване за уточняване на вида на бактериалния причинител и за определяне на антибиотичната чувствителност. Вземат се различни материали - секрет от назофаринкса, гной при различни усложнения, кръв за хемокултура (за откриване на бактерии в кръвта).

Съществуват и бързи диагностични тестове - търсят се антигени или ДНК на причинителя. Такива тестове са латекс-аглутинационни, имуноензимни и PCR (полимеразно-верижна реакция - генетично изследване).

Задължително е и извършване на образно изследване на мозъка за изключване на друга причина за неврологичната симптоматика.



С какво може да се обърка?


Основната разлика в диагностично отношение, която трябва да бъде направена, е между различните видове менингити -туберкулозен, вирусен, автоимунен, гъбичков и др, които имат сходна клинична изява. За тази диференциална диагноза спомага ликворното изследване. Със синдром на менингорадикулерно дразнене протича и субарахноидалния кръвоизлив. И тук за диагнозата спомага изследването на гръбначно-мозъчната течност.



Как се лекува?


Лечението цели както потискане и унищожаване на причинителя, така и интензивна терапия на промените в централната нервна система и животозасташаващите състояния. Основните принципи, които определят избора на антибиотик, са: да достига ликвора, т. е да преминава кръвно-мозъчната бариера, да достига адекватни, бактерицидни концентрации в ликвора, да е активен в условията на химичната среда на ликвора и др. Обикновено преди да е готов резултатът от микробиологичното изследване се назначава емпирична терапия, тъй като бактериалният менингит е животозастрашаващо състояние. Средство на избор са антибиотици от групите - бета лактами, макролиди и др.



Как да се предпазим?


За предпазване от епидемичния цереброспинален менингит, причинен от менингококи, има специфична ваксина, която не фигурира в имунизационния календар и може да се приложи по желание или по показания. Настоящите менингококови ваксини са високоефективни и се използват например за профилактика на военни, на хора, пътуващи в страни с висока заболяемост и др. Профилактиката срещу другия основен причинител на бактериален менингит - стрептококус от група В се извършва отново с ваксина. Тъй като стрептококовият менингит е основно вторичен важно за профилактиката му е навременно лечение на първичните огнища. Това важи и за други бактериални причинители на вторичния менингит.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Бактериалният менингит е спешно състояние и изисква комплексно лечение и интензивни грижи. Важна е навременната антибактриална терапия, борбата с мозъчния оток и поддържане на жизнено важните функции. Лечението трябва да се провежда в условията на отделения за интензивни грижи.