Бактериални (гнойни) менингити

Резюме

Менингитът представлява възпаление на мозъчните обвивки, което може да има най-различен произход и протича с характерен клиничен синдром и лабораторни промени в ликвора. Менингитът е най-честата проява на инфекция на централната нервна система - ЦНС.

От какаво се причинява?

Менингитите могат да се класифицират по различни принципи. Според инфекциозния причинител те се делят на 2 големи групи: бактериални и небактериални (вирусни и туберкулозен) менингити. Видът на бактериалния причинител до голяма степен зависи от възрастта, в която настъпва заболяването, като най-честите причинители според възрастта са:

- до 1-месечна възраст:

Streptococcus група B;
Escherichia coli (Ешерихиа коли).

- от 1 до 2-месечна възраст:

Streptococcus група B;
Streptococcus pneumoniae;
Salmonella typhi;
Listeria monocytogenes.

- от 3-месечна до 3-годишна възраст:

Haemophilus influenzae (Хемофилус инфлуенце);
Streptococcus pneumoniae;
Neisseria meningitdis.

- след 3-годишна възраст:

Streptococcus pneumoniae;
Neisseria meningitdis – причинява епидемичния цереброспинален менингит.

Какви са болестните промени?

Поради морфологичните промени, които възникват по мозъчните обвивки, бактериалните менингити се наричат още гнойни менингити.

Бактериалните причинители (основно Neisseria meningitidis и Streptococcus група В) могат да достигнат до централната нервна система по няколко пътя: чрез разнасяне от кръвта (хематогенен път), по съседство (чрез предаване на инфекцията от съседни възпалителни огнища) и директно (чрез проникване на причинителя при хирургични интервенции или черепно-мозъчни травми). Най-често менингитът настъпва вследствие първоначална колонизация ( „заселване”) на причинителя в областта на носната и фарингеалната лигавица. При определени условия бактериите могат да преминат в кръвта, да преодолеят защитните фактори на имунната система и да достигнат и инвазират менингите (мозъчните обвивки). Така менингитите могат да се разделят още и на първични – такива, при които има директно увреждане на централната нервна система и вторични – дължащи се на инфектиране на мозъчните обвивки от друго възпалително огнище в организма.

Менингококовият менингит е само една от формите на менингококова инфекция. Тя се предава по въздушно-капков път. Най-често при контакт с инфектирани лица, които излъчват причинителя чрез отделяне на капки и пръски от носа и гърлото. При зарзения с Neisseria meningitides инфекцията може да протече най-разнообразно - субклинично, като инфекция на горните дихателни пътища, само като носителство (без клинична изява) или различни клинични форми:

менингококов назофарингит;
менингококов гноен менингит;
менингококов сепсис (менингококцемия) – разпространение на бактериите в кръвта и вътрешните органи;
свръхостър менингококов сепсис.

Менингококовите бактерии притежават множество фактори на патогенност, чрез които предизвикват болестните промени в организма. Те притежават капсула, която има защитно действие и адхезивни пили (власинки, косъмчета), чрез които осъществяват прикрепване и инвазия. Поради своите рецептори от сиалови киселини те имат изразен невротропизъм – „насоченост” към нервната тъкан. Според антигенния си вариант найсериите се делят на няколко серогрупи (А, B, C, Y, W-135 и др).

Вторичните менингити се предизвикват най-често от стрептококи, стафилококи, салмонели, хемофилус инфлуенце (изброените бактерии могат да са причинители и на първични менингити, т.е може да не се открие първично инфекциозно огнище в организма) . Болестните прояви са сходни както при менингококовия менингит и се дължат на различните фктори на патогенност и вирулентност, характерни за отделните причинители: ензими, токсини, капсула, пили и др.

Какви са симптомите?

Най-често менингококовият менингит започва внезапно с клиничната триада: висока температура, главоболие и повръщане. Главоболието е силно, обхваща цялата глава, нараства при промяна положението на тялото, при шум и светлина. Повръщането е обилно /„на фонтан”/, без гадене. Клинично при изследване се наблюдава т.нар вратна ригидност - „втвърдяване” на вратната мускулатура, при което пасивните и активните опити за доближаване на главата към гърдите са силно болезнени. Описаните симптоми: главоболие, вратна ригидност и повръщане се наричат менингеален синдром.

При пациентите се наблюдава още и повишена патологична чувствителност към слухови, светлинни и болкови дразнения, които са известни съответно като хиперакузис, фотофобия и хипералгезия. Характерна е и позата на болния - лежащо странично положение с отметната глава назад. От неврологичното изследване могат да се открият патологично усилени сухожилни рефлекси, патологични рефлекси от групата на Бабински, както и нарушения на черепно-мозъчни нерви, което може да се изрази в двойно виждане, спадане на клепачите, зрителни и слухови нарушения, парализи. Това са симптоми на т. нар. огнищна неврологична симптоматика Тези прояви говорят за въвличане и на мозъчната тъкан във възпалителния процес - менингоенцефалит. Могат да настъпят и нарушения в съзнанието - възбуда, сънливост, дезориентация, кома, гърчова симптоматика, психични нарушения.

Сериозни са промените и от страна на вътрешните органи - ускоряване или забавяне на сърдечната дейност (тахи- или брадикардия), хипотония, анорексия, нарушена бъбречна функция и др.

По-специфична е клиничната картина при кърмачета. При тях се наблюдава неспокойствие, изпискване, бомбиране (издуване) на фонтанелата (причинено от повишеното вътречерепно налягане), патологична свръхчувствителност към сетивни дразнения, побледняване и посиняване (от т.нар. вазомоторни реакции). Много характерни са следните признаци при изследване на пациенти:

симптом на Керниг – невъзможност да се разгъне кракът в колянната става, когато същият е сгънат в тазобедрената;
горен симптом на Брудзински – при опит за прегъване главата на болния към гърдите настъпва неволева флексия на коленните стави;
долен симптом на Брудзински – при пасивно сгъване на единия крак в тазобедрената става и разгъване в колянната (на същия крак) настъпва неволево сгъване на колянната става на другия крак;
симптом на Лесаж (характерен за кърмачета) - при повдигане на детето, хванато под мишниците, то сгъва краката си в коленните и тазобедрените стави. Здравото дете при този тест свободно движи краката си.

Нерядко при гнойните менингите могат да се появят парализи на черепно-мозъчни или гръбначно-мозъчни нерви. Така например може да възникне нарушаване на зрението при неврит на зрителния нерв, парализа на лицевата мускулатура, нарушение на слуха и др.

При възрастите хора (над 60 години) клиничното протичане на менингита е нетипично и много от характерните описани синдроми могат да липсват.

Как се поставя диагноза?

В основата на диагнозата на епидемичния цереброспинален менингококов менингит, както и при другите бактериални менингити, лежи клиничната симптоматика – менингеален синдром в съчетание с останалите симптоми и данните от прегледа на пациента.

За потвърждаване на диагнозата и идентификация на причинителя е задължително лабораторното изследване на ликвор, получен при гръбначномозъчна пункция. Изследването на ликвора започва още при неговия оглед – прозрачност, цвят, налягане при изтичане.

При гнойните менингити ликворът е мътен, изтича под повишено налягане. Изследването на ликвора има много важно значение при диференциалнта диагноза между различните видове менингити. Изследват се брой клетки на милилитър, белтъчно съдържимо и глюкоза.

	Клетки	Белтък	Глюкоза
Нормален	до 3м.- 25 4м.-2г.-15 Над 3г.-0-5	15 - 45 мг/100 мл	50 – 80 мг/100 мл
Бактериален менингит	до 1000 ПМН	1- 2 гр.	норма или намалена
Асептичен менингит	10 - 300	50 – 100 мг	нормална
Туберкулозен	250 – 500 Ly	50 - 500 мг	намалена
Параинфекциозни	0 – 50 Ly	15 – 75 мг	нормална

Извършва се и микробиологично изследване за уточняване на вида на бактериалния причинител и за определяне на антибиотичната чувствителност. Вземат се различни материали - секрет от назофаринкса, гной при различни усложнения, кръв за хемокултура (за откриване на бактерии в кръвта).

Съществуват и бързи диагностични тестове - търсят се антигени или ДНК на причинителя. Такива тестове са латекс-аглутинационни, имуноензимни и PCR (полимеразно-верижна реакция - генетично изследване).

Задължително е и извършване на образно изследване на мозъка за изключване на друга причина за неврологичната симптоматика.

С какво може да се обърка?

Основната разлика в диагностично отношение, която трябва да бъде направена, е между различните видове менингити -туберкулозен, вирусен, автоимунен, гъбичков и др, които имат сходна клинична изява. За тази диференциална диагноза спомага ликворното изследване. Със синдром на менингорадикулерно дразнене протича и субарахноидалния кръвоизлив. И тук за диагнозата спомага изследването на гръбначно-мозъчната течност.

Как се лекува?

Лечението цели както потискане и унищожаване на причинителя, така и интензивна терапия на промените в централната нервна система и животозасташаващите състояния. Основните принципи, които определят избора на антибиотик, са: да достига ликвора, т. е да преминава кръвно-мозъчната бариера, да достига адекватни, бактерицидни концентрации в ликвора, да е активен в условията на химичната среда на ликвора и др. Обикновено преди да е готов резултатът от микробиологичното изследване се назначава емпирична терапия, тъй като бактериалният менингит е животозастрашаващо състояние. Средство на избор са антибиотици от групите - бета лактами, макролиди и др.

Как да се предпазим?

За предпазване от епидемичния цереброспинален менингит, причинен от менингококи, има специфична ваксина, която не фигурира в имунизационния календар и може да се приложи по желание или по показания. Настоящите менингококови ваксини са високоефективни и се използват например за профилактика на военни, на хора, пътуващи в страни с висока заболяемост и др. Профилактиката срещу другия основен причинител на бактериален менингит - стрептококус от група В се извършва отново с ваксина. Тъй като стрептококовият менингит е основно вторичен важно за профилактиката му е навременно лечение на първичните огнища. Това важи и за други бактериални причинители на вторичния менингит.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Бактериалният менингит е спешно състояние и изисква комплексно лечение и интензивни грижи. Важна е навременната антибактриална терапия, борбата с мозъчния оток и поддържане на жизнено важните функции. Лечението трябва да се провежда в условията на отделения за интензивни грижи.