Ботулизъм

Резюме

Ботулизмът е остро инфекциозно заболяване, което се отнася към групата на хрнителните токсикоинфекции. Това са заболявания, които възникват вследствие поемането на храна, контаминирана с различни микроорганизми, техни токсини или химически вещества. Ботулиновият токсин предизвиква тежки промени във фунциите на нервната система.

От какаво се причинява?

Ботулизмът се причнинява от токсините на бактерий, наречен Clostridium botulinum. Той принадлежи към род Clostridium, към който се отнасят още и причинителите на тетануса и газовата гангрена. Клостридиите са Грам-положителни, анаеробни, спорообразуващи бактерии. т.е. те се размножават в отсъствие на кислород, а при неблагоприятни външни условия образуват спори, които са изключително устойчиви във външната среда.

Какви са болестните промени?

Ботулизмът протича основно в 3 клинични форми:

• хранителна токсикоинфекция - тя се развива при консумация на храна , която съдържа образуван от микроорганизмите токсин;
• раневи ботулизъм - при заразяване на ранева повърхност;
• кърмачески ботулизъм - той се развива при колонизация на бактериите в червата на кърмачето.

Бактериалният причинител на заболяването Clostridium botulinum живее като сапрофит в стомашния тракт на много домашни и диви животни. По този начин той се отделя в почвата (чрез фекалиите на животните), където е повсеместно разпространен. Поради неблагоприятните условия на околната среда в почвата бактериите преминават в спорово състояние, което ги прави силно устойчиви. Хранителният ботулизъм възниква след поглъщане на храна, в която токсинът, отговорен за заболяването, е вече предварително образуван. Той се образува в хранителни продукти, заразени със спори на бактерия. Такива продукти най-често са некачествено стерилизирани (неадекватна термична обработка!) в домашни условия консерви, но също и в месо, салами, риби, мед. При анаеробните условия, които се създават във вътрешността на месните продукти и херметизираните консерви и подходяща температура, бактериите излизат от споровото състояние, тъй като тези условия са подходящи за тяхното развитие. Така бактериите преминават във вегетативна форма, т.е те вече са способни за размножаване и произвеждат ботулинов токсин. Ботулиновият токсин е най-силната известна биологична отрова!!! Предполага се, че минималната смъртна доза за човека е 100-150 нг. Токсинът, попаднал в храносмилателната система при консумация на заразения хранителен продукт, се всмуква от чревната лигавица и се разпространява чрез кръвта из целия организъм. Достигайки до моторните неврони на централната нервна система, той навлиза в тях и нарушава необратимо тяхната функция. Токсинът блокира освобождаването на ацетилхолин. По този начин се възпрепятства предаването на нервните импулси към мускулните клетки, т.е настъпват вяли (отпуснати) парализи на мускулатурата, които са необратими.

Раневият ботулизъм възниква при замърсяване на големи рани със спорите на бактерия, които се съдържат в почвата.

Кърмаческият ботулизъм възниква след поглъщане на ботулинови спори, които след това се превръщат във вегетативни форми, размножаващи се в гастро-интестиналния тракт. Т.е за разлика от другите 2 вида ботулизъм тук заболяването се причиява от поглъщане на бактерии, а не само на произведения от тях токсин.

Независимо от клиничната форма на ботулизъм, фаталният край настъпва поради парализа на дихателната мускулатура.

Какви са симптомите?

Инкубационният период на заболяването е около 12-36 часа при хранителния ботулизъм и около 15 дни при раневия ботулизъм. Поради механизма на действие на ботулиновия токсин (блокиране на предаването на нервните импулси към мускулните клетки) основните симптоми на болестта са свързани със засягането на различни мускулни групи. Характерно при ботулизма е, че първоначално се засягат черепно-мозъчните нерви и следователно лицевата мускулатура. Поради това ранните симптоми са промени в зрението и затруднения в преглъщането и говора. Промените в зрението могат да бъдат най-различни: неясно, замъглено виждане, падане на клепачите, двойно виждане, парализа на очните ябълки и др. При част от болните заболяването започва с неспецифични симптоми: гадене, повръщане, диария или запек. Следва появата на мускулна слабост на дъвкателната мускулатура, наречена дизартрия и затруднено гълтане - дисфагия. Постепенно мускулната слабост се разпространява и въвлича и други мускули - на тялото и крайниците. Това води до поява на други симптоми: лесна уморяемост, световъртеж, слабост в ръцете и краката, задух. Остра дихателна недостатъчност се развива при около 30% от болните

При раневия ботулизъм не са типични проявите от страна на храносмилателния тракт, но трябва да се има предвид, че те не са задължителни и при хранителната токсикоинфекция. Поради увреждащото действие на токсина и върху вегетативната нервна система се развиват и нарушения в организма от страна на различни системи - сърдечно-съдова, отделителна и др.

Кърмаческият ботулизъм започва с упорит запек, кърмачетата отказват да сучат, стават вяли, апатични, развиват се неврологични усложнения.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата е комплексна. Към нея насочва съчетаването на симптоми от страна на храносмилателния тракт и неврологична симптоматика – вяли парализи, особено при данни за консумация на съмнителна храна. На изследване подлежат повърнати материи, урина, кръв, остатъци от консервирани храни. Ботулиновият токсин може да се докаже чрез биологични проби: инжектиране на взетия материал върху опитни животни. По-често токсинът се доказва в кръвта или хранителни продукти чрез имунологични методи, които имат висока чувствителност. Отрицателните проби обаче невинаги изключват заболяването. От взетия материал за изследване могат да се направят и микробиологични изследвания - изолиране, култивиране и идентификация на бактериалния причинител.

С какво може да се обърка?

Поради основното засягане на нервната система и нервно-мускулното предаване ботулизмът трябва да се различи клинично от някои неврологични заболявания, които протичат с вяли парализи. Такива заболявания са например:

• синдромът на Гилен-Баре – при който обаче има и променена сетивност, което не е характерно за ботулизма;
• миастения гравис – при нея парализата не е така симетрична,а и клиничният ход е различен.

Ботулизмът може да се обърка и с атропиново отравяне поради мускулната слабост, но при отравяне с атропин има някои характерни симптоми като нарушения на съзнанието, сухост в устата и т.н. За доуточняване може да спомогне електромиографско изследване (ЕМГ).

Как се лекува?

При всяко съмнение за ботулизъм най-напред трябва да се направи опит за спешно елиминиране на погълнатия токсин - правят се стомашни промивки, дава се активен въглен, правят се очистителни клизми. Назначават се препарати с диарогенно действие. Незабавно трябва да се приложи противоботулинов хиперимунен конски серум (готови антитела срещи ботулиновия токсин с конски произход). Поради животинския произход на серума той трябва да се приложи по специален начин за избягване на анафилактичен шок. Серумът се поставя в определена доза, която може да се повтаря през 6 или 12 часа, ако състоянието не се подобрява или се влошава. Може да се приложи и антибиотична терапия за унищожаване на размножаващи се бактерии (вегетативни форми), но основната борба е срещу токсина.

Как да се предпазим?

Ботулиновият токсин се образува при размножаване на клостридии най-вече при замърсяване на хранителни продукти и създаване на анаеробни условия особено в различни видове консерви. За осигуряване на ефективна профилактика е необходим строг контрол над стерилизационния процес на търговски консерви, а в домашни условия - адекватна термична обработка! При термична обработка при 100 градуса за 10 минути токсинът се инактивира, тъй като е термолабилен. Издутите консерви са съмнителни и не трябва да се пробват.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Описаните ранни характерни клинични прояви, които са съмнителни за ботулизъм, налагат незабавна хоспитализация в интензивно отделение и прилагане на адекватни реанимационни мероприятия – поддържане на основните жизнени функции, както и специфичното противоботулиново лечение. Болните от ботулизъм не са заразни. Поради големия напредък на интензивната медицина смъртността от ботулизъм е спаднала и понастоящем е около 10%. След заболяване възстановяването е пълно, но възстановителният период е дълъг - продължава месеци и остатъчни, леко изразени симптоми могат да персистират дълго време. Прогнозата зависи от много фактори: вида и количеството на погълнатия токсин, здравното състояние на пациента, адекватната и навременна медицинска помощ.