Язвена болест (Язва на стомаха и дванадесетопръстника, Пептична язва)

Резюме

Язвата на стомаха и дванадесетопръстника представлява локализиран дефект в стомашната или дуоденалната лигавица, който преминава цялата й дебелина и често засяга и по-дълбоко разположените слоеве на стената. Протичането, симптоматиката и прогнозата на болестта зависят от много фактори.

От какаво се причинява?

Върху стомашната лигавица въздействат както агресивни, така и протективни фактори. Защитно действие имат:

повърхностната мукозна секреция;
бикарбонатното съдържание в мукоса;
регенеративната способност на епителните клетки (способността да се самообновяват);
доброто кръвоснабдяване на лигавицата;
секрецията на простагландини.

Агресивно въздействие върху лигавицата имат (при физиологични условия) солната киселина и ензимите, които участват в храносмилането. В стомаха това е ензимът пепсин, който разгражда белтъците (откъдето идва и названието пептична язва). Редица външни фактори също имат силно агресивно въздействие. Такива са например:

инфекцията с Helicobacter pylori;
приемът на нестероидни противовъзпалителни средства. Те потискат синтезата на простагландини, които имат протектвно действие;
приемът на кортикостеродни препарати;
употребата на алкохол;
гастро-дуоденален рефлукс - връщане на чревно съдържимо от дуоденума към стомаха. То се състои от ензими и жлъчни киселини, които също са с агресивно въздействие;
тютюнопушене;
някои ендокринни състояния - синдромът на Zollinger-Elisson, при който солнокиселата секреция е много висока, хипертиреоидизъм;
състояния и фактори, които нарушават доброто кръвоснабдяване на лигавицата също са с агресивен характер - шок, исхемия, изгаряния, забавено изпразване на стомаха и др.Тук се отнасят т.нар стрес-улкуси.

Намаляването на защитните фактори върху лигавицата или засилването на въздействието на факторите с агресивно действие (или и двете) водят до увреждане на лигавицата и образуване на язви. Генетично предразположение е доказано при развитието на язвената болест. Счита се, че при дуодеалната язва водещи са агресивните фактори, а при стомашната - намаляването на протективните фактори.

Какви са болестните промени?

Слоевете на стомашната лигавица отвътре навън са следните:

Мукоза. Тя се състои от 3 пласта, които отвън навътре са: lamina epithelialis, lamina propria, lamina muscularis mucosae;
Субмукоза;
Мускуларис - мускулен слой;
Субсероза и сероза (външната обвивка на стомаха).

Язвата представлява локализиран дефект в стомашната или дуоденалната лигавица, който преминава границата на lamina muscularis mucosae, т.е преминава дебелината на цялата лигавица и често достига и до по-дълбоко разположените слоеве.

В по-големия процент от случаите при доказването на язвената болест се доказва и наличието на Helicobacter pylori. Той отделя редица токсини, ензими и други патогенни фактори, фактори на адхезия и др. Сред ензимите са: фосфолипаза, протеаза, протеиназа. Увреждането на лигавицата се дължи на директен цитотоксичен ефект, активиране на възпалителни и имунологични процеси, индиректно въздействие. Водещо значение има отделеният от микрооргазизма ензим уреаза. Той разгражда уреята до амоняк и въглеоден диоксид (СО2). Амонякът води до промени в киселинността на средата, което има токсичен ефект върху епителните клетки.

При 4/5 от случаите язвите на стомаха се разполагат по малката кривина на стомаха, в областта на антрума и ангулуса (антрум - изходната част на стомаха, която преминава в пилор, който пък се свързва с дванадесетопръстника). Друго разположение на язвения дефект - например в областта на фундуса или корпуса на стомаха е силно съмнителен за карцином. При по-интензивно действащи агресивни фактори язвите могат да бъдат и множествени (например при синдрома на Zollinger-Elisson, при който солнокиселата секреция е много висока). Язвата на дванадесетопръстника най-често се разполага в областта на т.нар bulbus duodeni, по предната стена. Може да се образуват и две лежащи една срещу друга язви - "целуващи се язви'.

Какви са симптомите?

Понякога оплакванията са нехарактерни и клиничната картина не може да бъде насочваща за заболяването. Язвената болест, при която има доказан Helicobacter pylori, има хронично-рецидивиращ ход - протича с обостряния и ремисии. По-характерни оплаквания при дуоденалната язва са поява на болки в епигастриума късно след хранене, на гладно, през нощта. Състоянието се подобрява след прием на храна. Дуоденалната язва е по-честа (честота около 150 на100 000 души) и показва есенно-пролетна сезонност. Мъжете боледуват по-често. Стомашната язва засяга еднакво и двата пола. Коремната болка при стомашната язва обикновено настъпва непосредствено след нахранване или пък болките са независими от приема на храна (не се появяват задължително на гладно, както при дуоденалната язва и нямат сезонност). Може да се наблюдава парене в коремната област, гадене, повръщане. Когато язвите се дължат на прием на нестероидни противовъзпалителни средства, често протичат без оплаквания и се изявяват като кръвотечения. Често първичната изява на болестта може да бъде остро състояние, настъпило вследствие на някое от следните усложнения:

Кръвотечение - често при стрес-улкуси и язви, дължащи се на приема на нестероидни противовъзпалителни средства. Настъпва хематемеза, мелена;
Перфорации - пробив на стомашната или дуоденалната стена от язвения дефект. Характеризират се с картината на остър хирургичен корем. Болката е силна, внезапна кинжалоподобна. На обзорна рентгенография на корем се виждат изключително специфичните сърповидни въздушни сенки под диафрагмата;
Пенетрация - прорастване към съседни органи, например към панкреаса. Типични са силни болки в гърба с опасващ характер. Може да се развие картината на остър панкреатит.

Поради съпътстващите язвата възпалителни изменения на лигавицата, едно от късните усложнения на язвената болест е пилорната стеноза - стеснение на изхода на стомаха, което затруднява изпразването му. Стенозата се дължи на натрупването на фиброзна възпалителна тъкан при хронично възпаление. Характерно е повръщане на несмляна храна, загуба на тегло, "стомах като пясъчен часовник" на рентгенография. Счита се, че усложнение на язвената болест може да бъде и карциномът на стомаха, но връзката между тези две заболявания все още се обсъжда.

Как се поставя диагноза?

Клиничните оплаквания могат да бъдат насочващи за диагнозата язвена болест, тъй като понякога те са доста характерни. Поставянето на диагнозата обаче изисква задължително ендоскопско изследване и биопсия в мястото на увреждане (няколко биопсии от различни участъци). Ендоскопското изследване - фиброгастроскопия (с помощта на апарат - ендоскоп, се оглежда лигавицата на стомаха), значително превъзхожда рентгеновото и е метод на избор за поставяне на диагнозата. Начинът, по който изглежда увреждането е насочващо за диагнозата, но биопсичното изследване е окончателно, за да не бъде пропуснат карцином на стомаха.

Взема се и материал за доказване на Helicobacter pylori. Доказването на микроорганизма може да стане чрез културелно изследване, уреазен тест, дихателен тест, хистологично изследване. Най-често използван е дихателният тест. След даване на маркирана с въглероден изотоп урея през устата се отчита количеството на издишания въглероден диоксид, който също е маркиран с въглеродния изотоп. Това се дължи на факта, че мбактерият има висока уреазна активност (притежава ензима уреаза, който разгражда уреята, при което се отделя въглероден диоксид). По количеството на маркираният СО2 се съди за колонизацията с Helicobacter pylori. Доказването на микроорганизма може да се извърши чрез търсене на антитела в серума, което служи и за проследяване на изхода от лечението.

С какво може да се обърка?

Някои други заболявания на горната част на храносмилателния тракт могат да дадат подобна симптоматика - ГЕРБ (гастро-езофагеална рефлуксна болест), карцином на стомаха. Диагнозата се уточнява чрез ендоскопско изследване. Болки в коремната област, но с друга характеристика има и при заболявания на жлъчните пътища, панкреатит, карцином на панкреаса, при функционални нарушения на стомаха - "чувствителен стомах".

Как се лекува?

При язвена болест с доказана инфекция с Helicobacter pylori е задължително провеждане на ерадикационна терапия по схема. Тя се извършва по няколко утвърдени схеми, които включват антибиотици и гастропротектори. Най-често се назначава комбинация от антибиотици от групата на макролиди, пеницилини и др. Гастропротекторите включват препарати от групата на инхибиторите на протонната помпа (PPI). Най-често се прилага тройна комбинация с протонен инхибитор + 2 антибиотика за период от 7 дни. Контрол на успеха от терапията се извършва след 6-8 седмици отново чрез ендоскопско и биопсично изследване. Ако инфекция с Helicobacter pylori не се установи, се прилага симптоматично лечение. Прилагат се медикаменти, които потискат образуването на солна киселина: инхибитори на протонната помпа, Н2 - рецепторни антагонисти, но винаги по лекарско предписание. Препоръчително е намаляване на предразполагащите фактори - премахване на стреса, приема на алкохола, тютюнопушенето, намаляване приема на нестероидни противовъзпалителни и др. При остри състояния, настъпили вследствие на развити усложнения, най-често се налага оперативна намеса по спешност.

Как да се предпазим?

При генетична предразположеност към язвена болест се препоръчва избягване на външни фактори с агресивно въздействие върху стомашната лигавица. При пациенти в интензивни отделения, както и пациенти в тежко общо състояние (голяма кръвозагуба, обширни изгаряния, големи оперативни интервенции и др.) се препоръчва да се дават гастропротектори и антиацидни средства. При предразположени пациенти трябва да се избягва комбинацията от нестероидни противовъзпалителни средства и кортикостероиди, тъй като рискът за увреждане нараства силно при тяхната комбинация. При лечение с тези медикаменти може да се приложи допълнителна профилактика с простагландини.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

При язвена болест с доказана инфекция с Helicobacter pylori е задължително провеждане на ерадикационната терапия. Изкореняването на хеликобактера води до излекуване от язвената болест в голям процент от случаите. В случаи, че инфекция няма, се провежда симптоматично лечение и се намаляват предразполагащите към обостряне на болестта фактори.

Ендоскопски контрол преди и след провеждането на лечение е задължителен, за да не се пропусне карцином на стомаха.