Бронхиална астма

Резюме

Астма (от гръцки άσθμα, ásthma, "panting") е често срещано възпалително заболяване на дихателните пътища, характеризиращо се с обратима обструкция на дихателните пътища и бронхоспазъм. Симптомите включват хрипове, кашлица, стягане в гърдите и недостиг на въздух.

От какаво се причинява?

Астмата се причинява от генетични фактори и фактори на средата. От тях зависи тежестта на астмата и дали симптоматиката ще се повлияе от терапията. Взаимовръзката между тези фактори е сложна и не напълно изучена.

Един от най-важните доказани рискови фактори за развитие на астма са развитие на някое от т.нар атопични заболявания (атопичен дерматит, сенна хрема). Наличието на някое от тях повишава риска за развитие на астма до 3-4 пъти, в сравнение с останалата част от популацията. Деца на възраст между 3 и 14 години, с позитивен кожен тест за алергия и повишени нива на IgE в кръвта, имат повишен риск за развитие на астма. При възрастни към колкото повече алергени има доказана чувствителност, толкова по-голяма е вероятността от развитие на астма.

Много проучвания доказват връзката между астмата и свръхчувствителността към алергени, намиращи се в домовете. Въпреки това резултатите не са еднозначни - осигуряването на „стерилна среда“ за детето не означава, че то няма да развие астма, напротив - подобни действия биха могли да доведат до изолиране на имунната система на детето от нормалния досег с алергени и оттам – до промени в нормалното й развитие. Осигуряването на чиста среда би имало значение при доказана алергия към домашен прах или вече развита астма.

Повишаването на заболеваемостта от астма през последните десетилетия се свързва и с епидемията от затлъстяване, набираща сила в развитите страни.

Предполага се също наличие на връзка между развитието на болестта и много фактори на околната среда и индивидуалното развитие, особено при деца:

Тютюноушенето на майката по време на бременността и след раждането се свързва повишен риск от развитие на астматични оплаквания по време на детството;
Замърсяване на въздуха в големите градове, вследствие на трафика;
Повишени нива на озон в атмосферата;
Вирусните инфекции може не само да усложнят налична астма, но и да я предизвикат;
Стресът рядко предизвиква директно развитието на астма, но увеличава чувствителността на имунната система към алергените и дразнителите;
Употребата на антибиотици в ранно детство води до нарушения в развитието на чревната флора, откъдето се нарушава нормалното развитие и узряване на имунната система. При деца, предразположени към атопични заболявания тези нарушения биха могли да отключат различни алергии, включително астма (вж. Хигиенна теория);
Респираторни инфекции като риновирусни, хламидийни (Chlamydia pneumoniae), коклюшни и др. могат да усложнят съществуваща астма; според други теории инфекции на долните дихателни пътища в ранно детство (бронхиолит, пневмония) могат директно да откючат астма;

Някои лекарства като бета-блокери могат да отключат астма при предразположени индивиди;
DEHP (diethylhexyl phthalate) – съставка, използвана в строителните материали. Метаболитът, който се получава при хидролизата му, се нарича MEHP (Monoethylhexyl phthalate). Той имитира медиаторите на възпалението и причинява симптоми, подобни на астма;

Различни изследвания са показали връзка между астмата и над 100 различни гена, 25 от които се смятат за директно свързани с развитието на различни алергии, вкючително и астма. Много от тях са свързани с имунната система или с контрола върху възпалението. Сложните взаимодействия между тях и между факторите на околната среда още озададачават учените и на този етап единна причина и хипотеза за развтие на астмата не съществуват.

Някои болни могат да са болни от астма, но между отделните пристъпи да има седмици и месеци на клинично здраве и внзапно да настъпи астматичен пристъп. В повечето случаи отключващите фактори за такъв пристъп са няколко:

У дома - домашен прах, акари, кучешки и котешки косми, хлебарки (изпаражнения, части от мъртви насекоми), плесени, парфюми;
Навън - замърсявания на въздуха, особено прахови частици и влага;
Вирусни и бактериални инфекции на горните дихателни пътища.

Хигиенна хипотеза

Хигиенната хипотеза е най-разпространената теория опитваща се да обясни "епидемията" от астма и алергии в последните десетилетия сред развитите страни, в сравнение с тези от третия свят.

Според тази теория увеличаването на алергиите и астмата е директен, но неволен резултат от намален контакт с различни бактерии и вируси, свързани малко или повече с хигиенните практики, предотвратяващи развитието на бактериални, вирусни или паразитни инфекции. Теорията се подкрепя от факта, че у деца, живеещи в по-нехигиенична среда или в домове с повече деца, по-рядко се развива астма и алергии. От друга страна теорията донякъде противиречи на общоприетото мнение, че вирусите отключват астматични пристъпи.

Според други изследвания, инфекции на долните дихателни пътища в ранно детство (бронхиолит, пневмония) могат директно да откючат астма в по-късна възраст. В много от тези изследвания обаче се упоменава, че инфекции на горните дихателни пътища всъщност, макар и парадоксално могат да предпазят от развитието на астма.

Какви са болестните промени?

Патогенезата е добре проучена при атопичната астма. При контакт с алергена в организма се развиват последователно ранна и късна алергична реакции, всяка от които се медиира от ИгЕ и се характеризира с участието на различни клетки и медиатори.

Специфични клетки за ранната алергична реакция са мастоцитите. При контакта на алергена с предварително синтезираните в организма ИгЕ, настъпва дегранулация - освобождаване на гранули от мастоцитите, съдържащи различни медиатори. При това се отделят хистамин, простагландини, левкотриени и други биологично активни вещества, които предизвикват острия астматичен пристъп - бронхоспазъм, оток на лигавицата, отделяне на жилав секрет. Това е ранната алергична (астматична) реакция, която се развива в рамките на първите 20-30 мин. от контакта с алергена.

Основна роля в късната алергична реакция играят еозинофилите. Тя се развива между 6-12 часа от контакта с алергена. Еозинофилите отделят токсични медиатори, които са отговорни за увредата и хроничното възпаление на респираторния епител. Т.е. докато ранната алергична реакция е отговорна за астматичния пристъп, то късната алергична реакция води до подостро и хронично алергично възпаление, което е характерно за хроничната бронхиална астма. Това възпаление води до хиперреактивност на бронхиалната лигавица и към неспецифични дразнители от околната среда.

Какви са симптомите?

Основните симптоми вкючват:

Пристъпно възникващ задух;
Сухи свиркащи хрипове при издишване (експираторен стридор);
Мъчителна дразнеща кашлица;
По време на пристъпа болният седи изправен с ръце подпряни на коленете в принудителна поза (ортопнея). Видимо се ангажира дихателната мускулатура на гръдния кош;
Удължено време на издишване;
Редуване на коремно и ребрено дишане (дихателен алтеранс) при изтошение на болния;
Учестен пулс (тахикардия);
Оскъдни жилави стъкловидни храчки ;

ГЕРБ – често съпровожда астмата, като възниква поради нарушението във функцията на храноппровода поради увеличение в обема на белите дробове по време на пристъпи;

Класификация

Клиничната класификация има за цел да даде представа на лекарите за силата и тежестта на бронхиалната астма. Тя се определя от няколко фактора – честота на симптомите, оплаквания по време на сън, ФЕО1 и употреба на препарати за купиране на остри пристъпи (бързодействащи бета 2 агонисти).

Клинична класификация
Тежест при пациенти над 12 години	Честота на симптомите	Оплаквания през нощта	%ФЕО1	ФЕО1 промяна	Употреба на бързо действащи бета2-агонисти (при нужда)
интермитентна	≤2 седмично	≤2 месечно	≥80%	<20%	≤2 седмично
Лека персистираща	>2 дневно, но не ежедневно	3-4 месечно	≥80%	20–30%	>2 дневно, но не ежедневно
Средна персистираща	ежедневно	>1 седмично	60–80%	>30%	ежедневно
Тежка персистираща	През целия ден	Чести (до 6-7 седмично)	<60%	>30%	по няколко пъти на ден

Астмата би могла също да се раздели и на атопична или неатопична в зависимост от това дали се провокира на алергична основа или не.

Астматичен пристъп:

Рязко настъпил пристъп, характеризиращ се с недостиг на въздух, хрипове и стягане на гръдния кош се нарича астматичен пристъп. При някои хора пристъпът може да се прояви само с кашлица.
Други прояви по време на астматичен пристъп могат да бъдат напрягане и участие на допълнителни мускулни групи в дишането (шиини, гръбни, междуребрени), може да се усети т.нар. парадоксален пулс (пулс, който отслабва при вдишване и се засилва и учестява при вдишване - получава се от притискане на сърцето в гръдната кухина), поради форсирането на въздуха и затрудненото дишане в гръдния кош остава много въздух и той се “издува”. Поради липсата на кислород може да се наблюдава посиняване на кожата и ноктите.

Астматичен стаус (Status asthmaticus):

Астматичния стаус е много опасно състояние, което се получава, когато острия астматичен пристъп не може да се овладее с използването на бързодействащи бета2-агонисти. Някои лекарства като неселективните бета-блокери, използвани в кардиологията, могат да предизвикат фатален астматичен статус.

Астма, предизвикана от физически усилия:

Астмата е често срещана сред атлетите. Причините са малко известни на науката. Според изследване на участници в олимпиадата през 1996 в САЩ 10% от участниците са били на терапия за астма. Спортове като колоездене и бягане на далечни разстояния се свързват с по-голяма честота на болестта, за разлика от спортове като вдигане на тежести и гмуркане.

Астма, предизвикана от фактори на работната среда:

Астмата е много често срещано професионално заболяване. Най-застрашени са работещите в брашнената, месопреработвателната, както и навсякъде, където има замърсители и прахови частици във въздуха.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата се поставя на базата на изразената клинична картина по време на пристъп и резултатите от провокационния тест в ремисиите.

Бронхиалната астма е епизодично заболяване и извън пристъпите може да няма отклонения в белодробната функция.

В такива случаи се прибягва до т.нар провокационен тест. При този тест се инхалират препарати които имитират астматичен пристъп. При положителна реакция се наблюдава спадане на ФЕО1 до 20%;
Тестове за алергии;
Имунологична диагностика - концентрацията на IgE се повишава при чувствителност към алергени. При сенсибилизация към един антиген стойностите са в норма.

С какво може да се обърка?

Заболяванията, от които най-често трябва да се различи астмата са:

Хроничен обструктивен бронхит;
Кардиална астма;
Задух при бронхиални емболии;
Задух при обструкция в горните дихателни пътища - фаринкс, ларинкс, трахея;
Спазъм на ларинкса - получава се психични заболявания;
Пневмоторакс;
Хипервентилация;

Как се лекува?

Лечението на астмата е следното:

Лечение на причината – възможно е в редки случаи, главно при алергична астма, където се избягват алергените или се извършва хипосенсибилизация;

Противовъзпалително лечение:

Кортикостероиди – използват се в извънпристъпния период, като притежават антиалергично и имуносупресивно действие;
Антилевекотриени - при 50% от пациентите са неефективни. Ако не се постигне ефект в първите 1-2 седмици, впоследствие също остават неефективни;
Кромони.

Изброените групи медикаменти се наричат още контролиращи възпалението медикаменти - Controllers.

Бронходезобструктивно лечение (дезобструкция - премахване на обструкцията на бронхите, тяхното стеснение, вследствие на алергичната реакция). Това се постига с:

Бета2-агонисти;
Метилксантини;
Антихолинергични медикаменти.

Изброените групи медикаменти се наричат още облекчаващи бронхиалната астма средства - Relievers.

Разработен е т.нар. етапен (стъпаловиден) подход за лечение на хроничната бронхиална астма, който се базира на международно приетите степени на тежест на болестта. Препоръките за лечение са описани в GINA (Global Initiative for Asthma) от 2002 г. и се отнасят за възрастни и деца над 5-годишна възраст.

Как да се предпазим?

Малко е известно за предразполагащите към астма фактори. По тази причина не са напълно ясни методите, които да предотвратят настъпването й. Някои от тях включват:

Предотвратяване на досега с тютюнев дим преди и след раждането;
Кърмене на бебето - по този начин, както и с отстраняването на всякакви домашни животни може да се постигне до 50% намаляване на астматичните заболявания в по-късна възраст;
Предотвратяване на респираторни инфекции според хигиенната хипотеза;

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

При вече диагностицирана астма, препоръките са следните:

спиране на тютюнопуенето;
отстраняване на алергена при сезонна алергия с полени;
предпазване от студен въздух, мъгла, прах, професинални вредности;
профилактика на инфекциите;
имунизация срещу пневмококи и грип;
лечение на ГЕРБ;
избягване на прекомерните физически натоварвания;
остраняване на алергена при алергия към домашен прах и акари.