Ектопия на маточната шийка


Резюме


Понятието „раничка" на маточната шийка е остаряло, но е придобило обществена популярност и се използва и до настоящия момент, макар и неправилно. Касае се за разположен по външната част на маточната шийка еднореден цилиндричен епител, който по произход е от канала на маточната шийка. Тъй като яркочервеният цвят на този епител рязко контрастира с цвета на околния многослоен епител, се създава впечатление за наличие на „раничка” на маточната шийка при оглед с невъоръжено око. В тази връзка по-правилно е феноменът да се нарича ектопия т.е. нормален епител разположен на нетипично място.



От какаво се причинява?


Маточната шийка е част от матката и осъществява връзката й с влагалището. Тя е подложена на съществени промени по време на бременността и особено при раждането, когато е възможно да понесе различни травматични увреждания. Анатомично се разделя на ектоцервикс, разположен към влагалището и ендоцервикс или цервикален канал, който комуникира с маточната кухина. Ектоцервиксът е покрит с многослоен плосък епител, еднакъв с този на влагалището, а ендоцервиксът - с еднореден цилиндричен епител, подобен на ендометриума и произвеждащ обилно количество цервикална слуз. При момичета преди настъпване на пубертета и при жени в менопауза границата между двата вида епител е невидима, поради това, че е изтеглена навътре в цервикалния канал. При жени в репродуктивна възраст под въздействие на високото ниво на женски полови хормони, епителът от ендоцервикса „изпълзява” навън и покрива различно голям участък от външната страна на маточната шийка. Той рязко се отличава от околната тъкан, без да става въпрос за никаква „раничка”. От казаното става ясно, че този феномен представлява физиологичен процес, но в определени случаи, под въздействието на различни фактори, се превръща в болестен процес, който в най-тежката си форма представлява рак на маточната шийка. Изключителен клиничен интерес представлява границата, където се срещат двата вида епител. На това място протича непрекъснат процес на своеобразна „борба за надмощие” и преобразуване на цилиндричния епител в многослоен плосък, като процесът се нарича метаплазия. Метаплазията е бавен и многоетапен процес, който преминава през различни фази на съзряване на епитела. Именно този съзряващ епител е „слабото място”, което, подложено на въздействието на външни фактори, особено на НРV (Човешки папиломен вирус), може да претърпи промени, представляващи предраково състояние и като краен резултат развитие на карцином на маточната шийка.



Какви са болестните промени?


От клинична гледна точка интерес представляват промените, настъпващи в т.нар. „раничка”, които представляват преканцерози. Цервикалният  епител е различно чувствителен към онкогенни стимули. Многослойният плосък епител е сравнително резистентен. При него процеси на клетъчно деление се наблюдават само в базалния слой, а всички останали слоеве са подложени на постепенно излющване. Клетките на ендоцервикалния епител живеят само 28 дни.

Целият клиничен опит показва, че преканцерозите и ракът на маточната шийка в предклиничен стадий, стартират от областта на границата между двата епитела. Изнасянето на тази граница извън ендоцервикса създава добра възможност за действие на различните онкогенни стимули. За онкогенезата на маточната шийка се счита, че влияят различни фактори. Големият напредък на онковирусологията убедително показва, че в цервикалната онкогенеза значителна роля играе хроничната инфекция с човешки папиломни вируси (HPV). Известни са над 100 различни типа HPV, но не всички са с висок онкогенен потенциал. Тип 6 и 11 са по-ниско онкогенни  и обикновено причиняват остри кондиломи (специфични остри брадавици по половите органи). Типовете 16 и 18 обаче са силно онкогенни. Те атакуват незрелите кератоцити в метапластичния епител, интегрират своята ДНК в генома на клетката, и така променят наследствената й информация, че я превръщат в злокачествена. Макар и с по-малко значение съществуват и други онкогенни фактори. Те са:

  • Човешки херпес вирус тип II;
  • Смегма – смес от секрета на мастните жлези по препуциума  и главичката на половия член на мъжа и излющени епителни клетки, особено изразена при лоша лична хигиена. Статистически е доказано, че мюсюлманките и еврейките боледуват много по-рядко от рак на шийката на матката. По религиозни причини на техните мъже в детска възраст се извършва циркумцизио;
  • Други вируси;
  • Тютюнопушене – води до отслабване на локалния противотуморен имунитет и пречи на спонтанната защитна реакция на Т-лимфоцитите в субепителиалната строма на засегнатия участък.

Процесът на промяна на нормалния епител в атипичен се нарича дисплазия. За щастие този процес протича сравнително бавно и напредва от по-леки към по-тежки изменения. Стъпаловидната прогресия на измененията от най-леката степен на дисплазия до карцином на шийката е биологичен процес на постепенно, стадийно, интраепителиално канцеризиране на многослойния плосък епител на маточната шийка. Именно това дава основание съвременната наука да го нарече цервикална интраепителиална неоплазия (CIN). Стадиите на дисплазията се определят по следния начин:

  • Лека дисплазия, дисплазия I степен, CIN 1 – наличие на базалноклетъчна хиперплазия или атипични клетки, разположени само в долната 1/3 на епителния пласт. Горните 2/3 са изградени от напълно нормални и разположени в правилни слоеве кератоцити;
  • Умерена дисплазия, дисплазия II степен, CIN 2 – долната половина на епитела съдържа атипични клетки, а горната половина е с напълно нормална структура;
  • Тежка дисплазия, дисплазия III степен, CIN 3 – атипичните клетки са обхванали горните 2/3 от епителния пласт. Поради сходната онкологична опасност към CIN 3 се включва и Carcinoma in situ  – целия епител е представен само от атипични клетки, но процесът не преминава през базалната мембрана.

В определен процент от случаите дисплазиите могат спонтанно или под влияние на консервативно лечение да претърпят обратно развитие. Тази тенденция е толкова по-слаба, колкото по-тежка е дисплазията. Тежката дисплазия в около 80% от случаите за няколко месеца до 1-2 години преминава в Ca in situ.

Вижте повече за карцинома на маточната шийка

Рискови фактори за възникване на патологични промени в „раничката” на маточната шийка са тези, които предразполагат за въздействие на онкогенни стимули, а именно:

  • сексуални контакти с партньор, носител на HPV – при партньора инфекцията може да протича безсимптомно, без наличие на генитални брадавици - вж. специална статия;
  • ранно започване на полов живот;
  • безразборни сексуални връзки, водещи до боледуване от болести, предавани по полов път;
  • контакт с партньор с херпесна инфекция;
  • травми на маточната шийка като последица от тежко протекли раждания;
  • ниска лична хигиена и др.


Какви са симптомите?


Трябва добре да се запомни, че CIN 1, 2 и 3 протичат безсимптомно. Те не могат да се диагностицират чрез оглед с невъоръжено око. При обикновен преглед, както бе отбелязано, се открива само контрастиращ в сравнение с околната тъкан участък. Когато ектопията е голяма, поради това, че еднослойният цилиндричен епител отделя голямо количество слуз, пациентката съобщава за обилно генитално течение, което не се повлиява от рутинна терапия.



Как се поставя диагноза?


Основните диагностични методи при „раничка” на маточната шийка са цитонамазка, колпоскопия и прицелна биопсия.

Цитонамазката е клетъчно изследване на материал от маточната шийка. Осъществяването на метода е просто и лесно. Извършва се с помощта на специални четки, шпатули или тампони, с които се остъргва материал от маточната шийка. Последва намазването на материала на стъкло, оцветяване и разглеждане под микроскоп от специалист цитолог. Резултатите от направеното цитологично изследване се класифицират в пет групи по Папаниколау (РАР). Най-общо РАР 1 и 2 са нормални находки, като при втората в материала има клетки на възпалението. РАР 3 е междинна группа, изискваща уточнение и прилагане на противовъзпалително лечение. РАР 4 и 5 са находки, при които има явни болестни изменения. Цитонамазката е изследване, на което всяка жена в репродуктивна възраст, а дори и в менопаума, трябва да се подлага веднъж годишно с профилактична цел.

Колпоскопията е апаратно изследване, при което с оптичен уред, наречен колпоскоп, се извършва оглед на маточната шийка и влагалището, с голямо увеличение. Използват се различни химични вещества и багрила, които подпомагат изследването. Основно се наблюдава зоната, в която протичат процесите на метаплазия, наречена зона на трансформация. Изработена е единна колпоскопска терминология, която описва различните колпоскопски находки. Изследването се извършва при патологичен резултат от цитонамазката. При установяване на атипични участъци в зоната на трансформация, под колпоскопски контрол, от съответния участък се взима частица тъкан – прицелна биопсия. Вземането на биопсия причинява минимална болка и практически не изисква обезболяване. С това изследване категорично се преценява, има ли или не болестни изменения и в каква степен са те. Интерпретиране на резултата се извършва от хистопатолог.



С какво може да се обърка?


Ектопията на маточната шийка трябва да се различи от същинските ерозивни процеси, които представляват истински лезии на епитела, предизвикани от механични, химични, физични и медикаментозни причинители. Разграничаването обикновено е възможно след колпоскопско изследване.



Как се лекува?


Лечението на „раничката” на маточната шийка е различно в зависимост от резултатите от цитологичното, колпоскопско или хистологично изследване.

При РАР 1 и 2 не е нужно да се пристъпва към манипулации за отстраняване на „раничката”. Състоянието на пациентката се проследява чрез цитонамазка веднъж годишно.

При РАР 3 се провежда противовъзпалително лечение, тъй като в голяма степен промените се дължат на възпалителен процес. При повторно изследване с резултат РАР 3 или CIN 2 се извършва деструктивно лечение на патологичния епител, като за унищожаването му се използват различни методи – диатермокоагулация (обгаряне с ток със специфични характеристики), лазеркоагулация (обгаряне с лазер) или криотерапия (деструкция с течен азот). Идеята при всички методи е една – да се унищожи патологично промененият епител и на негово място организмът да изгради нов, здрав епител.

При РАР 4 и 5 или CIN 3 се извършва конусовидна ампутация на маточната шийка – конизация. Обикновено се извършва под обща анестезия. Методите са различни – изрязване със скалпел, конизация с лазер и още по-съвременен метод - изрязване чрез електрическа бримка. Отстраненият материал задължително се изпраща за хистологично изследване.



Как да се предпазим?


Основен профилактичен принцип за предпазване от рак на маточната шийка е ранното диагностициране на преканцерозите на маточната шийка. Това се постига единствено чрез редовно провеждане на профилактични гинекологични прегледи с цитонамазка. По-нов аспект в профилактиката е използването на ваксини за предпазване от полово преносими болести и по-специално от HPV. През последните 6-7 години се провежда масово ваксиниране със съществуващите на нашия пазар ваксини. Много е вероятно в близко бъдеще ваксинирането срещу HPV да влезе в задължителния имунизационен календар.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Задължително цитологично и колпоскопско контролиране на състоянието поне веднъж, а при необходимост повече пъти годишно.