Еректилна дисфункция (проблеми с ерекцията, импотентност)


Резюме


Доскоро нарушенията в ерекцията се смятаха за предимно психогенен проблем и се свързваха с напредващата възраст. Съвременните диагностични и терапевтични процедури направиха революция в разбирането ни за физиологията и патофизиологията на ерекцията. Днес се смята, че органични причини и заболявания причиняват 50 – 80% от еректилната дисфункция. Около 5% от мъжете  около 40 години се оплакват от тежко нарушение на ерекцията и 17% - от частично, като тази цифра стига до 70% при мъжете над 70 години (Braun et.al. 2000). В тази статия ще разгледаме съвременните възгледи за причините, диагностката и лечението на този често срещан проблем. Ще се опитаме да представим на достъпен език резултатите от съвременните проучвания, които ще даваме за пълнота в скоби (), където цитираме автора и годината на проучването. 




Д-р Ангел Еленков, дм

Специалност: Урология
Работи в: УМБАЛ Aлександроска - клиника и катедра по Урология/ Клиника по андрология - Лунд, Швеция

От какаво се причинява?


Физиология на ерекцията

Пенисът е изграден от две кавернозни и едно спонгизно тяло. Те са обгърнати от здрава  и нееластична обвивка наречена туника албугинея. Кавернозните тела се пресичат от по една артерия, която се разлконява радиално във всички страни. Тя се нарича дълбока артерия на пениса или артерия профунда.  Характерно за нея е, че кръвта от нея не се дренира в нормални вени, а изпълвао собени торбовидни образувания наречени лакуни. Хиляди от тях съставят двете кавернозни (пещеристи) тела.  Кръвта от тях се отцежда през вени разположени точно под нееластичната туника албигинея.

Когато настъпи ерекция импулси от пудендалните нерви активират изпълването с кръв на двете артерия профунда. Те увеличават размера си и изпълват лакуните на кавернозните тела. От своя страна увеличаването на обема на лакуните увеличава размера на кавернозните тела и предизвиква ерекция. При изпълването си лакуните притискат венозните съдове, които ги дренират, към туника албугинея. По този начин се намалява оттичането на кръвта. В крайна сметка пениса достига до пълна ерекция, която се характеризира с постоянно влизане и излизане на кръв и налягането се задържа до около 10 – 20 mmHg под артериалното.

От неврологична гледна точка съществуват няколко вида ерекция:

-          Рефлексогенна – предизвиква се от механична стимулация на пениса и не е свързана с еротични стимули. Тя е запазена и при хора с гръбначно мозъчни нарушения;

-          Нощна – отговаря на фазите РЕМ – съня и се дължи на засилване на т.нар. парасимпатиковата активност на организма през нощта;

-          Психогенна – предизвиква се при еротична стимулация от главния мозък, който активира парасимпатиковата нервна системаи предизвиква ерекция.

Причини за еректилна дисфункция:

-          Психогенна еректилна дисфункция – доскоро се смяташе за основна причина за импотентност. Както е известно психогенните стимули са много силен активатор на ерекцията. По тази причина редица проблеми като травма, страх, социални ситуации могат да потиснат тези механизми.  Загубата на либидо също може да предизвика тези проблеми. За съжаление този тип импотентност е сравнително трудно лечим и често се налага консултация със специалист по сексуално здраве понякога заедно със сексуалния партньор.

-          Васкулогенна еректилна дисфункция – представлява нарушения в доставянето на кръв от артериите или нарушения в оттичането й. Днес се смята, че различни съдови проблеми отговарят за до 80% от случаите на еректилна дисфункция. Основните заболявания, които нарушвата кръвооросяването са следните:

  • Атеросклероза – основна причина.
  • Ектопични (аномални) вени, които дренират кавернозните тела – рядко вродено заболяване;
  • Нарушения в туника албугинея (фрактура на пениса, напреднала възраст, индурацио на пениса и др.)

-          Неврогенна еректилна дисфункция – причинява се от различни нарушения в провеждането на нервните импулси от главния и гръбначния мозък или от периферните нерви:

  • Инсулти;
  • Травми и тумори на гръбначния мозък;
  • Операции в малкия таз и коремната кухина – основно при рак на пикочния мехур, простатата и тестисите.

-          Прием на медикамнети, потискащи ерекцията – Това са често препарати използвани за лечение на артериална хипертония като бета блокери, тиазидни диуретици и др. Друга група медикаменти са някои антидепресанти и успокоителни.

-          Ендокринни нарушения – отговарят за около2-5% от случаите. Ниските нива на тестостерона и мъжки полови хормони (хипогонадизма) могат да предизвикват ниско либидо и имотентност.



Какви са болестните промени?


При атеросклерозата се нарушава пълненето с кръв на кавернозните тела. Това не изпълва лакуните им с кръв и ерекцията е непълна и кратка независимо от наличието на еротични стимули. При операции в малкия таз нервите които предават импулсите от главния и гръбначния мозък се прекъсват. Това прави невъзможно активирането на артерия профунда и изпълването с кръв на кавернозните тела.



Какви са симптомите?


Еректилната дисфункция се изразява в невъзможност за поддържане на ерекцията достатъчно дълго за да се осъществи сексуален контакт. В зависимост от вида дисфункция е възможно импотентноста да е различно изразена. Така например при мастурбация и по време насън е възможно да има нормални ерекции, докато при сексуален контакт  те да бъдат на практика невъзможни. При съдово индуцираната еректилна дисфункция нарушенията стават постепенно в течение на години. Като цяло хората страдащи от импотентност  могат да изглеждат здрави и заболяването може да няма други външни проявления. Тук е важното място на андролога, който следва да направи оценка на тежеста на заболяването и нуждата от адекватно лечение.



Как се поставя диагноза?


Много е важно прегледа се извършва при опитен уролог-андролог със специфична насоченост. Прегледа обикновенно започва с разговор, който има за цел да представи проблема в по-ясна слветлина. От голямо значение са вида дисфункция, свързването й с психоемоционални стимули, наличието или не на нощни ерекции, влиянието на състоянието от алкохол, медикаменти и дори влиянието и отношението на партньора/партньорите към проблема.

Европейската и Американската асоциация по урология препоръчват в оценката на мъжа с еректилна дисфункция да се провеждат изследвания на мeтаболитния статус –това има за цел да се открият латентен захарен диабет, атеросклероза , артериална хипертония и да се проследят нивата на мъжките полови хормони.

След разговора и биохимичните излседвания идва реда на най-важното изследване – т.нар папаверинов тест.  С малка игла се вкарва съвсем малко количество вазоактивен медикамент  във всяко кавернозни тяло. Това предизвиква ерекция и дава представа за тежеста на проблема. Андрологът прави оценка спрямо количеството инжектиран медикамент, времето до получаване на ерекция, задържането й и дали се дотига до максимална твърдост.

При индуцирането по този начин на ерекция се провежда доплер – ехографско изследване със специален линеарен трансдюсер. По този начин се визуализира цялата кръвоносна система на члена  включително и финните разклонения на артерия профунда. Визуализира се кръвотока и налягането в съдовите структури, което е невъзможно при отпуснато състояние на члена. Този съвременен метод в ръцете на опитния ехографист е незаменим и с него могат да се откриват до 90% от съдовите заболявания и аномалии. Доскоро тази технология беше изключително скъпа като едва в последните няколко години стана по-достъпна. Както се вижда подобен род прегледи е трудно да се извършват в рутинната урологична практика, което налага те да се търсят специализирани кабинети с подходяща апараратура и съответно обучени специалисти.

Съществуват и други по-инвазивни процедури,които са в голяма степен изместени от доплер – ехографията. Такава е пенисната ангиография. При нея се вкарва контрастно вещество, което се наблюдава под рентген. До неотдавна това беше златен стандарт в диагностиката, но днес е почти напълно изместена от много по-лесната, безболезнена и практически неинвазивна ехография.

С много ограничено използване са и някои специфични методики като кавернозографията и кавернозометряита. Те са крайно инвазивни, имат множество странични ефекти и се използват много рядко главно при съмнение за венозни нарушения в пениса.

Понякога се налага използването и на други неврологични техники като електростимулиране на булбо-кавернозния рефлекс, ЕМГ идр. Съществуват също и специални апарати, които мерят нощната ерекция, но употребата им е сравнително ограничена поради нуждата им от употреба в специлани клиники за изследване на съня, които у нас са все още рядкост.



С какво може да се обърка?


Важно е да се отдиференцира чистата психогенно обусловена еректилна дисфункция и липсата на либидо от органичната. Те се повлияват трудно от конвенционалните терапии при импотентност. Много често те се срещат в комбинация с различни органични нарушения.



Как се лекува?


Д-р Ангел Еленков, дм

Специалност: Урология
Работи в: УМБАЛ Aлександроска - клиника и катедра по Урология/ Клиника по андрология - Лунд, Швеция


В съвременната медицина в последните години се разработиха множество нови групи медикаменти и терапевтични схеми. Те в комбинация с подобрената и достъпна диагностика значително подобриха прогнозата при импотентноста осигурявайки нормален полов живот на мъжете и техните партньорки до значително по-късна възраст.

Терапията при еректилната дисфункция се дели на консервативна, минимално инвазивна и хирургична. Консервативната терапия включва различните топикални и перорални препарати, shock – wave лазерната терапия както и вакуумните помпи. За минимално инвазивн се приема автоинжектирането на вазоактивни вещества в половия член.

Консервативна терапия

Физиологични методи – тази терапия започва още в кабинета на уролога при разговора с пациента и оценката на сексуалните му нарушения. В много случаи по-кратковременната и нефиксирана дисфункция без наличие на органична причина и нарушение, е възможно да се превъзмогне само с няколко разговора с пациента и понякога с партньора му. Нерядко един от основните проблеми е напълно нереалистичната и преувеличена представа за сексуалния капацитет, обусловена нерядко и от медийте. Понякога след консултации със семеен специалист или специалист по сексуално здраве е възможно много от тези проблеми да бъдат решени.

Препарати за мазане – имат сравнително ограничено приложение особено като самостоятелна терапия. Нитроглицериновите пасти имат ограничен вазодилатативен капацитет когато се мажат по главичката. Използването на простагландин Е1 като паста има ефект само ако се постави в уретрата със специален апликатор. Всички препарати за локална употреба трябва да се използват с презерватив поради множеството странични ефекти върху двамата партньори.

Перорална терапия – в последните години именно в тази насока бяха съсредоточени едни от най-големите нововоъведения в терапията на еректилната дисфункция. Навлизането на 5-фосфо-диестеразните инхибитори в лечението е един от революционните скокове в лечението на този така често срещан проблем. Механизмът им на действие се изразява в освобождаване на азотен оксид от нервните влакна инервиращи пениса. Това отпуска съдовите структури и подобрява изпълването с кръв на лакуните в кавернозните тела. Използването им изисква подходяща сексуална стимулация и незасегнати нервни структури. Основни медикаменти, които се използват са силденафил, варденафил и тадалафил. След разрешаването им за употреба в САЩ обаче множество хора свързани с медицината включително някои лекари започват неконтролируемото им предписване като „манна небесна“ за всички проблеми с импотентността. Не след дълго на преден план излизат не само много от страничните им ефекти, но и първите смъртни случаи. Днес лечението с тях се смята за първа линия в терапията според Американската и Европейската Урологична Асоциация. Днес употребата им следва да се контролира от уролог в зависимост от основната причина и тежеста на дисфункцията оценена след доплеровото изследване и папаверинов тест. Дозата се титрира (настройва) внимателно с оглед постигане на максимален ефект. В зависимост от тежеста на дисфункцията има различни схеми като се започне от единична доза точно преди сексулаен контакт до ежедневна терапия с по-малки дози. Възможно е и на фона на еждневната терапия да се използват по-високи дози преди сексуалния контакт. Множество проучвания показват, че дори при продължително лечение  тези медикаменти не лекуват причините за еректилната дисфункция. След прекратяване на терапията с тях обикновенно дисфункцията се връща до изходната си тежест в рамките на няколко седмици.

Shock – Wave Laser Therapy – съвременен подход, който е неинвазивен и в комбинация с други методи подобрява кръвообръщението в пениса и малкият таз.

Употреба на вакуумни помпи и О-рингове – това представляват различни механични устройства, които имат за цел посредством вакуум да улеснят изпълването на кавернозните тела с кръв и след това със специален О-пръстен в основата на члена кръвта да се задържи. Тези устройства изискват артериалното кръвоснабдяване на члена да е запазено, затова рядко се използват самостоятелно. Те се характеризират със сравнително по-малко странични ефекти, дори при продължителна употреба. С тях ерекцията се различава поради факта, че при нормалната ерекция втвърдяването се дължи основно на кръвонапълване на кавернозните тела, докато тук се изпълват с кръв всички структури след поставеният ринг. Твърдоста е обикновенно по-малка и самият пенис е по-нестабилен поради факта, че преди пръстена кавернозните тела не се изпълват с кръв. Понякога поради пръстена е възможно да има и различни смущения в еякулацията.  Може да се наблюдават подувания, подкожни кръвоизливи, усещане за изсудяване и изтръпване. По тази причина не се препоръчва употребата на тези устройства за повече от 30 минути. Тези методики се приемат като цяло по-добре при по-възрастни пациенти с постепенно влошаваща се еректилна дисфункция, които могат по-лесно да включат устройството в сексуалния живот с потоянния си партньор.

Самоинжектиране на вазоактивни медиманети в кавернозните тела на пениса – това може да се разглежда като минимално инвазивна терапия. Дори в ерата на пероралната терапия с на 5-фосфодиестеразните инхибитори автоинжектирането на медикаменти в члена е запазило своето значение и те се използват и като терпевтично а не само като диагностично средство. Тяхната употреба представлява втора линия на терапия според американската и европейската урологична асоциации. Те за разлика от пероралните медикаменти не изискват сексуална и еротична стимулация и могат да се използват при мъже с нарушения в нервите достигащи до пениса. Те се увреждат при операции в малкия таз при рак на простатата или пикочния мехур, при травми и заболявания на гръбначния стълб, но  и при захарен диабет с увреждане на периферните нерви. Тези пациенти не се повлияват от перорална терапия. Преди започване на такава терапия мъжа преминава специално обучение за апликацията медикаментите. По този начин пациента се обучава сам да си регулира дозата, която може с времето дори да се намали. Това нерядко се дължи на намаляване на психогенната комонента съпътстваща често еректилната дисфункция. Недостатък е рискът от инфекция, хематоми и образуване на ръбцова тъкан в местата на апликация на медикамента.

Хирургично лечение

С подобряването на пероралната терапия значението на хирургичната терапия е намаляло, но не е загубило своето значение. То се дели на два основни вида:

-          Съдови операции – използват се сравнително рядко при доказани анатомични аномалии като нарушения във венозния отток или значителни запушвания на артериите към пениса. Те са специфични за всеки отделен случай, изискват специализиран хирургичен център и нерядко имат непредвидими усложнения.

-          Пенис протези – делят се на два вида:

  • Семи – ригидни – Представляват импланти, които не променят формата си. Предимството им е по-ниската цена и липсата на механика – оттам липсата на механични проблеми. Недостатък е, че пенисът стои в постоянно еректирало състояние, което може да представлява козметичен и функционален проблем;
  • Хидравлични протези – съвременни протези, които се състоят от три части и имат значителни козметични и функционални предимства пред семи ригидните. Те позволяват, с помощта на малка помпичка разположена в скротума, да се регулира степента на ерекцията. Недостатък е по-високата им цена. Съвременните протези показват на практика липса на механични дефекти за период от поне десет години (Whilson et.al.2006).

Много важно е двойките да бъдат добре подготвени, че ерекцията след операцията няма да бъде както преди нея. Пенисът обикновенно е по-тънък и по-къс отпреди и главата не е в ерекция. Въпреки това при добри начални индикации субективното удовлетоврение при мъже с пенис протези и техните партньори може да достигне до 80 – 90% (Nathalie et.al 2008). Основен недостатък на тези хирургични техники е следоперативната инфекция, която, обаче в последните години е сведена до минимум с развитието на нови технологии и антибиотично импрегниране (Droggin et.al.2005).



Как да се предпазим?


Състоянието на ерекцията е в пряка връзка със здравословното състояние на организма. Атеросклерозата освен до Исхемична болест на сърцето води и до нарушаване в доставянето на кръв до кавернозните тела. Диабетът води до т.нар. полиневропатия. Тя се изразява в нарушения в перифернтие нерви в цялото тяло включително и нервите отговарящи за ерекцията. Поддържането и навременното лекуване на метаболитните отклонения като повишения холестерол, хипертонията и захарния диабет предпазват и еректилната функция. Не на последно място наличието на нормални очаквания от сексуалния капацитет и поддържането на увереност предпазват от появата на психогенни смущения.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Лечението на еректилната дисфункция трябва да се провежда от уролог – андролог. Много важно е да се знае, че еректилната дисфунккция представлява ранен показател за други заболявания. Според някои от най-големите проучвания пациентите с ЕД имат двойно по-голяма честота на хронични заболявания като диабет, атеросклероза и артериална хипертония в сравнение със пациентите без ЕД (Rosen et.al.2004). Трябва да отбележим също, че при пациентите прекарали инфаркт или имащи тежка форма на исхемична болест на сърцето, в близо 2/3 от случаите са имали различно изразена ЕД в рамките на предишните две години (Montorsi et.al 2005).

Лечението и контрола на съпътстващите заболявания в комбинация със лечението извършвано от андролог дава оптимални резултати и подобрява качеството на живот.

За консултация и лечение при сексуални смущения се свържете с нашите специалисти:

Автори:

Д-р А.Еленков - уролог - андролог

Д-р А.Кръстанов - уролог