Азооспермия


Резюме


Азооспермията представлява липса на сперматозоиди в спермата. Това е сред основните причини за безплодие при мъжа. Около 15% от двойките срещат проблем в опитите за зачеване на собствено дете. В до 50 % от случаите причината за това се крие в мъжа. Доскоро много от мъжете с азооспермиия не можеха да бъдат лекувани и единствен шанс беше използването на донорска сперма. Сървеменната медицина с техниките на микрохирургията и асистираната репродукция, позволява на много от тези мъже да имат собствено поколение.

Повече за безплодието може да прочетете тук




Д-р Ангел Еленков, дм

Специалност: Урология
Работи в: УМБАЛ Aлександроска - клиника и катедра по Урология/ Клиника по андрология - Лунд, Швеция

От какаво се причинява?


Азооспермията се дели на два вида – обструктивна и необструктивна.

Когато е налице запушване по хода на семепроводите и пътя на сперматозоидите се говори за обструктивна азооспермия. При нея тестисите произвеждат нормални сперматозоиди, но поради запушване по пътя им към простататата те не могат да достигнат до спермата. Това може да се дължи на различни причини:

-          Заболявания на ваз деференс (семепровода) – това е основният канал, по който се пренасят сперматозоидите от тестиса до простатата. Ако се запушат и двата се стига до азооспермия. Това може да се дължи на различни причини:

  • Възпаление – най-често хламиидии, гонорея туберкулоза и др;
  • При хирургичното им прекъсване при вазектомия или случайно при операции по повод на ингвинална херния, най-често в детството;
  • Съществува и изключително рядко вродено заболяване наречено вродена агенезия на ваз деференс. При него още от раждането се установява пълна липса на семепроводи двустранно.

-          Заболявания на семенните мехурчета и простатата – най-често това са различни възпалителни заболявания – простатити, везикулити и др. Понякога се срещат вродени или придобити кисти на простатата, които запушват семенните мехурчета и не позоволяват на сперматозоидите да достигнат до спермата.

Необструктивната азооспермия се дължи на нарушения в образуването и зреенето на сперматозоидите в тестисите (сперматогенезата). Причини за това могат да бъдат:

 - Варикоцеле – разширените вени около тестиса водят до различни нарушения в оплодителната способност и нарушения в спермограмата. Този проблем сме разгледали в специална статия за варикоцелето. Варикоцелето, обаче рядко води до пълна липса на сперматозоиди в яекулата.

-  Торзио на тестиса – представлява завъртане около кордона на тестиса, което причинява блокиране на кръвотока към тестиса. Aко не се предприемат незабавни действия може да се достигне до атрофия, некроза и загуба на тестиса.

- Възпаление – възпалението на тестиса (орхит), на епидидима (епидидимит) или на двете – орхиепидидимит, могат да доведат до трайно безплодие. Често причинители са различни видове бактерии (гонорея, туберкулоза, хламидии и др.), но и някои вируси както е при заушката.

-  Генетични заболявания – тук се включват различни редки заболявания, като синдром на Търнър, Синдром на Клайнфетер, на Калман, микроделеции в Y хромозомата и др. На тези заболявания няма да се спираме подробно, само ще споменем, че безплодието е част от множество нарушения и в други органи и системи.

- Прием на анаболни препарати от културисти, спортисти и др. – често се стига до атрофия и намаляване на обема на тестисите по механизма на нарушения в хипоталамо – хипофизната ос и липса на производство на тестостерон в самият тестис.

-  Тумори на тестисите и други онкологични заболявания (саркоми, лимфоми и др.). При тези заболявания тестисите са засегнати директно или вторично (метастатично). При химиотерапия е възможно да настъпи също трайно безплодие с множество нарушения в качеството на семенната течност.

-  Двустранен крипторхизъм – за крипторхизъм се говори когато единия или двата тестиса не се намират в скротума. Това се получава при нарушения в спускането (десцензуса) на тестиса преди раждането. Когато крипторхизма е едностранен най-често не се наблюдават отклонения в оплодителната способност или развитието на вторичните мъжки полови белези. Двустранният крипторхизъм при липса на лечение може да доведе развитие на късен или ненастъпващ пубертет и безплодие изразяващо се в азооспермия.

 - Неизвестни причини



Какви са болестните промени?


Болестните промени се базират на вида азооспермия. Ако е от обструктивен тип, чисто физичекси сперматозоидите не достигат до семенната течност. При необструктивната различни заболявания и състояния нарушват производството на сперматозоиди. 



Какви са симптомите?


Основното оплакване, което кара хората да търсят лекарска помощ  е безплодието.

Повече за безплодието може да прочетете тук

Обструктивнта азооспермия рядко се свързва с оплаквания от какъвто и да било характер. При необструктивната  в зависимост от причината може да излязат на преден план оплакванията от основните заболявания. Така например при генетичните болести често се срещат множество отклонения и в други органи и системи, на които е трудно да се спрем в детайли в обема на нашата статия. 



Как се поставя диагноза?


Диагнозата се поставя с извършване на спермограма. При липса на сперматозоиди в спермата се провежда специално центрофугиране при високи скорости. То има за цел да „утаи” единични сперматозоиди. Когато се установят такива се говори за криптозооспермия.

Повече за спермограмата и референтните стойности може да прочетете тук

При установяване на азооспермия се налагат допълнителни изследвания като фруктоза в семенната течност, рН и др. Тов аима за цел да помогне да се установи височината и евентуалната локация на „стопа”.

Урологът провежда също линеарна ехография на тестисите за да измери обема им и да установи отклонения в структурата. Често се налагат и изследвания на различни хормони които дават насоки за терапевтичния алгоритъм и евентуални съпътсващи заболявания.



С какво може да се обърка?


Мъжкото безплодие и азооспермията не са заболяване само по себе си и наличието им изисква активно търсене на причината за това. Заболяванията, които може да го причинят са много и вече се спряхме на повечето от тях.



Как се лекува?


Д-р Ангел Еленков, дм

Специалност: Урология
Работи в: УМБАЛ Aлександроска - клиника и катедра по Урология/ Клиника по андрология - Лунд, Швеция


Лечението се извършва от уролог тясно специализиран в областа на андрологията и мъжкото безплодие.

В случаите с обструктивна азооспермия се провежда хирургично лечение имащо за цел да се възстановят прекъснатите участъци от семепроводите с което да се възстанови и оплодителната способност. Това е възможно особено при мъже след вазектомия, когато двата края са близо един до друг или при къси стеснения (стриктури) след прекаран орхиепидидимит например.

анастомоза епидидим

Млакия размер на обработваните структури налага  операцията да се извършва със специален микроскоп и да се използват едни от най-тънките конци в съвременната медицина с размер 10/0, които са с диаметър едва няколко пъти по-голям от диаметъра на червените кръвни клетки!

Понякога стопът може да е в простатата. В такива случаи след трансуретрална резекция на част от жлезата е възможно да се възстанови нормалният ход на сперматозоидите и двойката да зачене по естествен път.

При прекъсвания с голямо разстояние между краищата често е невъзможно възстановяване на семепроводите.  Това често се случва например при операции по повод на ингвинална херния или при вродена липса на семепроводи. В такива случаи единствения начин на лечение са методите на асистираната репродукция. По оперативен начин се взема сперматозоид директно от тестисите или епидидимиса. След това чрез специален микроманипулатор той се инжектира в яйцеклетката по метод известен като ИКСИ (ICSI).

Съществуват различни методи за екстракция на сперматозоидите:

Перкутанна иглена аспирация на сперматозоиди от епидидимиса (PESA) – чрез малка игла се аспирират сперматозоиди през кожата от епидидима (надсеменника). В последствие с тях се прави ИКСИ.

Перкутанна аспирация на сперматозоиди от тестиса (TESA) – по същият начин като при PESA, но сперматозоидите се аспирират от тестиса.

Тестикуларна екстракция на сперматозоиди – TESE – извършва се под локална анестезия и се взимат едно или няколко парченца от тестиса.

В случаите на необструктивна азооспермия причината се крие в самите тестиси. В такива случаи единствения шанс за откриване на сперматозоиди е чрез специална техника наречена микро-ТЕСЕ. Това представлява биопсия на тестиса, която се прави под микроскоп.

микро ТЕСЕ

Техниката е много специфична защото е много важен опита на хирурга. Той трябва да открие подходящите каналчета, които имат потенциала да съдържат единични сперматозоиди или предшестващите ги клетки – сперматидите. В екипа участва и специално обучен специалист биолог, който седи до операционната маса и обработва материала, който му предава уролога. Той изследва тъканите под специален микроскоп и търси за наличие на единични сперматозоиди.

За успех се счита получаването дори само на един сперматозоид с който да се направи ИКСИ. За съжаление дори във водещите европейски и световни центрове успеваемоста на тази процедура рядко надхвърля 50%. За много мъже това е последен шанс преди използването на донорска сперма. Резултатите от едно от най-големите проучвания за успеваемоста при микро - ТЕСЕ сме илюстрирали тук:

успеваемост ТЕСЕ



Как да се предпазим?


Мъжкото безплодие не е заболяване само по себе си. Спермата отразява състоянието на организма и се влияе от факторите на средата и начина на живот. Избягването на употребата на алкохола и тютюнопушенето в съчетание с здравословен начин на живот  е възможно да подобри сперматогенезата и да повиши шансовете за успех.

При мъже  при които се очаква тежка операция на тестисите или се очаква химиотерапия е възможно да се замрази семенна течност, която да се използва в подходящият момент.

Има редки случаи, когато при травма, катастрофа или тежка операция се отсранят и двата тестиса в условията на спешност. Това води до азооспермия, но е много важно да се значе, че жизнеспособни сперматозоиди могат да се открият в семенните мехурчета до 6-8 седмици след отстраняването на тестисите. Това дава възможност за замязяването им използването им след месеци и години.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Съвременната медицина е състояние да помогне дори при мъже с много тежки форми на инфертилитет, за които дори до скоро се смяташе, че не могат да имат собствено поколение. Сървеменната медицина с техниките на микрохирургията и асистираната репродукция, позволява на много от тях да имат собствено поколение. Често е необходимо извършването на няколко спермограми, за да се получи по-точна представа за размера на проблема. Често при подготовка за тестикуларна биопсия като ТЕСЕ и микро-ТЕСЕ урологът изписва различни медикаменти с които да се стимулира максимално сперматогенезата в тестисите. Това може да увеличи значително шанса за успех.

Автори:

Д-р А.Еленков д.м. – уролог-андролог

Д-р А. Кръстанов д.м. - уролог