Рак на пикочния мехур


Резюме


Пикочният мехур е кух орган, изграден от три слоя – външен (адвентиция), среден ( мускулен) и вътрешен – от лигавица, постлана със специален епител. Разполага се в малкия таз и има резервоарна функция като събира урината, идваща от бъбреците и осигурява периодичното й евакуиране.

Анатомия на пикочния мехурРакът на пикочния мехур се нарежда на четвърто място по значение след след този на простата, белия дроб и дебелото черво като представлява около 5–10 % от общия брой на онкологичните заболявания. По-често се среща сред мъжете и във възрастта 60-65 години. В 95% от случаите ракът се развива от най-вътрешния слой на пикочния мехур, наречен преходноклетъчен епител. Оттам идва името преходноклетъчен карцином, който е и най-разпространен, затова ще се спрем по-специално на него.




Д-р Александър Кръстанов, дм

Специалност: Урология
Работи в: УМБАЛ Александровска - София

Д-р Александър Кръстанов е специалист уролог практикуващ в  София .



Д-р Ангел Еленков, дм

Специалност: Урология
Работи в: УМБАЛ Aлександроска - клиника и катедра по Урология/ Клиника по андрология - Лунд, Швеция

От какаво се причинява?


Както при повечето ракови заболявания, така и при карцинома на пикочния мехур, причините за развитието му не са изцяло изяснени. Въпреки това в последните няколко години редица европейски проспективни проучвания и мета анализи доказаха ролята на тютюнопушенето в етиологията. Интересното е, че рак на пикочния мехур може да се развие дори дълги години след като човек е спрял да пуши – до 20 години!

В миналото рак на пикочния мехур са развивали хора, работещи с определени химикали в индустрията – главно анилинови, фенолови съединения, алфа-нафталин, бензин, аминофеноли и др. Въпреки че тези съединения в болшинството си днес са забранени, много техни аналози се срещат в цигарения дим.



Какви са болестните промени?


Ракът се образува, когато нормалните клетки в организма нарушат регулацията върху размножаването си. Това може да се получи след мутация при деленето под въздействие на различни вътрешни и външни причинители. Често това става в една единствена клетка, откъдето започва каскадата от болестни промени. В зависимост от това колко раковите клетки приличат на нормалните се преценява степента на злокачественост. Колкото повече те приличат на нормалните клетки от изходната тъкан, толкова по-бавно нараства туморът, по-късно дава метастази и клиничният му ход е по-благоприятен. Обратното – колкото повече се различават толкова по-злокачествен е тумора.

При рака на пикочния мехур това сходство се измерва с т.нар. грейдинг (G). Според него туморите се делят на:

-          Високодиференцирани (G1) – доброкачествени със сравнително добра прогноза;

-          Умеренодиференцирани (G2) – с по-лоша прогноза;

-          Нискодиференцирани (G3) – лоша прогноза с агресивен ход на раковия процес.

Ракът на пикочния мехур може да обхваща само мехурната лигавица. Тогава шансът за наличие на разсейки (метастази) е по-малък и туморът може да се лекува само ендоскопски (вж. по-долу). Когато туморът е засегнал мускулния или външния слой на мехура се говори за мускулноинвазивен карцином и прогнозата и лечението са по-лоши. Тогава и поведението е по-различно (вж. по-долу).Рак на пикочния мехур



Какви са симптомите?


Първият и много често единствен симптом на карцинома на пикочния мехур е наличието на кръвта в урината (хематурията). Тя може да се изрази с червено оцветяване на урината или с наличието на видими съсиреци. Тогава се говори за макроскопска хематурия. Когато видимо няма промени в цвета на урината, но има наличие на червени кръвни клетки, се говори за микроскопска хематурия. Много често след еднократен епизод на кръв в урината състоянието отминава и болният се успокоява. Когато кървенето се поднови, след няколко месеца, процесът вече може да е напреднал и за съжаление да е изгубено ценно време за радикално лечение.

Разбира се, пациентът може да има и други оплаквания, но те рядко са специфични. Такива може да бъдат често уриниране, болки при уриниране и др.



Как се поставя диагноза?


Най-простото изследване представлява обикновенният ултразвук (ехография). При прегледа пикочният мехур трябва да е пълен и тогава туморът се вижда като дефект в изпълването. Когато туморът, обаче, е малък, той може да е невидим за образните изследвания, особено когато е по-малък от 4-5 мм. За съжаление туморите с този размер често се пропускат, а от друга страна те са и с най-добра прогноза при лечение.

Ехография на пикочния мехур

 За много лекари наличието на кръв в урината е индикация за цистоскопия. Това представлява изследване при което със специален уред (цистоскоп) се прави оглед на пикочния мехур отвътре. Цистоскопът притежава светлинен източник и камера и може да установи и съвсем малки промени в лигавицата на пикочния мехур. Съвременните технологии позволяват извършването на цистоскопия в амбулаторна (извънболнична) обстановка с местна упойка. Използват се специални флексибилни или гъвкави цистоскопи, чрез които с голяма резолюция се оглежда целият мехур само за няколко минути. След процедурата пациента може веднага да се прибере вкъщи или дори да отиде на работа!Флексибилен цистоскоп

КАТ, или скенер с контраст, се прави при съмнение за тумор на пикочния мехур след проведена ехография или цистоскопия. С него може да се прецени дали туморът засяга само мехура, в каква дълбочина и дали не се е разпространил в околните лимфни възли. 



С какво може да се обърка?


Наличето на кръв в урината (хематурията) не означава рак на пикочния мехур. На практика почти всяко заболяване на пикочния мехур, бъбреците, простатата може да доведе до подобни оплаквания:

-          Камъни в бъбреците;

-          Камъни в пикочния мехур – често трябва да се отличават от карцином при ехографско изследване;

-          Уроинфекции – разгледали сме ги в отделна статия и представляват най-честата причина за кървене от пикочния мехур;

-          Доброкачествена простатна хиперплазия (увеличена простата);

-          При проблеми със кръвосъсирването  - тромбоцитопении, хемофилия , прием на антикоагуланти и антиагреганти;

-          При прием на някои антибиотици и туберкулостатици урината може да се оцвети в червено – оранжево без това да е хематурия.

-          Рядко – тумори на бъбрека, легенчето, при травми и др.

Много е важно да отбележим, че ранното поставяне на диагнозата дава много добра възможност за пълно излекуване. Много е важно още при първи признаци на кръв в урината да се извърши преглед от квалифициран специалист уролог дори кървенето скоро след това да спре. 



Как се лекува?


Д-р Александър Кръстанов, дм

Специалност: Урология
Работи в: УМБАЛ Александровска - София

Д-р Александър Кръстанов е специалист уролог практикуващ в  София .



Д-р Ангел Еленков, дм

Специалност: Урология
Работи в: УМБАЛ Aлександроска - клиника и катедра по Урология/ Клиника по андрология - Лунд, Швеция


Както вече споменахме, ракът на пикочния мехур може да обхваща само мехурната лигавица или да прораства и в мускулни слой. Ако е локализиран само в лигавицата, шансът за наличие на разсейки (метастази) е по-малък и туморът може да се лекува само ендоскопски или чрез трансуретрална резекция. Когато туморът е засегнал мускулния или външния слой на мехура се говори за мускулноинвазивен карцином и прогнозата и лечението са по-лоши. Тогава и поведението е по-различно – налага се премахването на целия пикочен мехур или т.нар. цистектомия.

Ендоскопско лечение – трансуретрална резекция

Трансуретралната резекция се извършва през уретрата като не се налага рязане на кожата. Използва се специален инструмент – резектор, който освен източник на светлина и камера разполага и със специален електрод, с който туморната формация се нарязва и евакуира. Освен за изрязване, резекторът има възможност и за коагулация, с която да спира кръвотечението от отворените кръвоносни съдове. Изрязаният материал се изпраща за микроскопско хистологично изследване с което се оценява степента на злокачественост (грейда) и наличието или не на инвазия в мускулния слой на пикочния мехур. Това може да представлява радикално лечение или да даде представа за стадия и да наложи по-голяма оперативна намеса – цистектомия.

Радикална цистектомия

Радикалната цистектомия е една от най-сложните и тежки операции в урологията, но в случаите с мускулноинвазивен карцином е единствена опция за радикално лечение. Чрез разрез в долната коремна половина се достига до пикочния мехур който се отстранява с простатата при мъжете или с матката и предна влагалищна стена при жените. След извършване на цистектомията урината от двата уретера може да се отведе по няколко начина:

-          Уретерите се изкарват на кожата от едната или от двете страни – нарича се уретерокутанеостомия;

-          Операция на Майнц – уретерите се вкарват в специален сегмент от дебелото черво, като по този начин двата пасажа се смесват;

-          Ортотопичен пикочен мехур – от тънко черво се прави мехур, който се поставя на мястото на пикочния мехур. Пациентът уринира по естествен път.

Всеки от изброените методи за отвеждане на урината след цистектомия има показания и противопоказания, както и предимства и недостатъци, които ще бъдат засегнати в отделна статия. 



Как да се предпазим?


За съжаление, както при всеки рак, и тук не съществуват категорично доказани профилактични мерки. Въпреки това, с отказването от цигарите и избягването на пасивното пушене, рискът от развитие на карцином намалява значително. Работата  в рискова работна среда с наличие на аминофеноли, амини и бензини повишава риска от развитие на карцином на пикочния мехур и следва да се избягва. Повишаването на физическата активност и здравословният начин на живот също намаляват цялостния риск от развитие на онкологични заболявания.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


След изрязване на тумора чрез трансуретрална резекция може да се предпише поставянето интрамехурно на специален медикамент по специална схема. След това се назначава схема за провеждане на контролни прегледи чрез извършване на цистоскопия през определен интервал, за да се следи за евентуален рецидив на заболяването.

След извършването на радикална цистектомия схемата за проследяване е индивидуална и разглеждането й е извън обема на настоящата статия.

Много е важно да отбележим, че ранното поставяне на диагнозата дава много добра възможност за пълно излекуване. Много е важно още при първи признаци на кръв в урината да се извърши преглед от квалифициран специалист уролог. 

За запазване на час за преглед и консултация се свържете с нашите специалисти:

Д-р А.Еленков дм - уролог 

Д-р А.Кръстанов дм - уролог