Рак на ендометриума

Резюме

Ендометриалният карцином е злокачествено новообразувание, което произлиза от тъканта на лигавицата на матката - ендометриум. Ракът на ендометриума е най-често срещаният карцином, засягащ матката. Повечето ендометриални карциноми са аденокарциноми. Най-често засяга жените между 50 и 60-годишна възраст. Смята се, че се дължи на естрогенна стимулация, в резултат на която настъпват промени в ендометриума като жлезистокистозна, атипична хиперплазия и накрая се развива – рак.

От какаво се причинява?

Ракът на ендометриума е хормонозависим тумор, за развитието на който оказват влияние някои рискови фактори:

Географско разпределение – ракът на ендометриума преобладава във високоразвитите страни;
Хормонозаместителна терапия, провеждана дълго време;
Наднормено тегло – води до превръщане на прехормон на надбъбречната жлеза в естрон – един от хормноните на яйчника. Степента на превръщане корелира със степента на затлъстяване;
Нисък фертилитет – стерилитет, поликистозни яйчници;
Хормонпродуцираци тумори на яйчниците;
Менструални смущения;
Диабет и хипертония;
Наследственост.

Какви са болестните промени?

Счита се, че основна причина за заболяването е постоянната естрогенна стимулация на ендометриума при липса на прогестеронова промяна. Точно това явление е характерно за жените в преклимактерична и климактерична възраст. Като резултат може се получи жлезисто-кистозна хиперплазия, атипична хиперплазия и накрая да се достигне до рак на ендометриума. Това е пътят, който обикновено се изминава от физиологичния пролиферативен ефект на естрадиола до патологичното състояние. Ето защо карциномът на ендометриума са среща в тази възрастова група и е с подчертано бавно развитие. Счита се, че описаната трансформация е със средна продължителност 8-10 години. Редно е да се отбележи, че описаните промени в много голяма степен са в съчетание със затлъстяване. Ролята на затлъстяването като високорисков фактор се изразява в превръщане в мастната тъкан на прехормонът андростендион в естрон при постменопаузални жени. Нивото на превръщане е в права зависимост със степента на затлъстяване и може да достигне много високи стойности, при които липсата на прогестерон е ключов фактор за ендометриалната хиперплазия.

Какви са симптомите?

Основен симптом при рак на ендометриума е гениталното кръвотечение – серозно или кръвенисто. Интерменструалното кръвотечение, хиперменореята, менорагията, пременопаузните кръвотечения, както и кръвотеченията в постменопаузата са алармиращи симптоми. Най-често кървенето започва като воднисто течение с примеси на кръв и постепенно се насища с повече кръв. Именно поради това, жените, навлизащи в менопауза, не бива да приемат подобно извънменструално кървене като част от симптомите на менопаузата. Друг характерен симптом, който се проявява в напреднал стадий е болката. Тя се появява, когато маточната кухина се изпълни с туморни маси, които матката се стреми да изгони. По тази причина тези болки могат да бъдат спастични и да наподобяват маточни контракции (Симпсонови болки). Трети важен симптом е флуорът, който е със зловонна миризма. Допълнително могат да се появят затруднения или болка при уриниране и болка при полов акт. Не винаги наличието на тези симптоми е показателно за появата на рак на ендометриума, но подобна симптоматика налага преглед при специалист за определяне на състоянието.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата се поставя на базата на резултатите от редица изследвания. Гинекологичният преглед няма особено значение за поставяне на диагнозата, тъй като често матката е с нормални размери и правилна форма. Методите за диагноза трябва да отговарят на редица условия - да са точни за откриване на рак на ендометриума, да са евтини и да не причиняват усложнения. В медицинската практика се прилагат следните изследвания:

Цитологично изследване – вземане на материал от цервикалния канал и от portio vaginalis colli uteri. По този начин не може да се открие рак на ендометриума, но се изключва рак на шийката на матката, като причина за оплакванията;
Аспирационен кюртаж – точността на диагнозата е до 97%. Предимството на този метод е, че се прилага в амбулаторни условия, без приложението на анестезия;
Сепарирано абразио – извършва се под анестезия и е стандартно изследване за определяне обема и разположението на тумора;
Хистерография – определя се отношението на тумора и разположението му спрямо цервикалния канал;
Хистероскопия – дава възможност за прицелна биопсия;
Трансвагинален ултразвук (трансвагинална ехография).

След поставянето на диагноза ендометриален карцином, от съществено значение за планиране на лечението е определянето на стадия на заболяването. Стадирането има за цел да определи, дали ракът се е разпространил до други органи на тялото.

С цел определяне на стадия на тумора, пациентите се подлагат на някои от следните изследвания - рентгенография, компютърна томография, ултразвук, магнитен резонанс, колоноскопия и др.

Най-сигурният начин за определянето на стадия на карцинома е премахването на матката (хистеректомия). След като органът е премахнат могат да се видят точните зони на инвазия на рака. Освен това могат да се проверят лимфните възли и другите органи, намиращи се в гениталната зона, за наличие на рак.

Основните характеристики на отделните стадии на заболяването са следните:

Стадий I - ракът се намира само в тялото на матката и не е засегнал шийката;
Стадий II - ракът се е разпространил извън тялото на матката до шийката;
Стадий III - ракът се е разпространил извън матката, но не и извън малкия таз (не са засегнати пикочния мехур и ректума). Откриват се метастази в лимфните възли;
Стадий IV - Ракът е инвазирал пикочния мехур и ректума, както и други органи в тялото.

С какво може да се обърка?

Ракът на ендометриума трябва да се разграничи от всички заболявания, при които се откриват неправилни менструални кръвотечения като: миома, сарком, полипи, аденомиоза, нарушена бременност, рак на шийката на матката, хормонпродуциращи тумори на яйчниците и др.

Как се лекува?

Изборът на терапия зависи от размера на тумора, стадия на заболяването, взаимозависимостта му и степента на диференциация. Влияние оказват още и други фактори, като възраст на пациентката и общо здравословно състояние.

При жени с ендометриален карцином съществуват няколко варианта за лечение. Мнозинството от болните се лекуват чрез хирургични интервенции, друга част с лъчетерапия, а в редки случаи се прилага хормонотерапия, като често се използва и комбинация от два вида терапия.

При оперативното лечение се извършва хистеректомия чрез разрез на коремната стена. Възможно е и отстраняването на аднексите - фалопиевите тръби и яйчниците.

По преценка на хирурга могат да бъдат отстранени и регионалните лимфните възли, за да се провери за наличие на ракови клетки. Ако такива бъдат открити, съществува риск заболяването да се е разпространило и до други части на тялото. Обикновено при липса на метастази в лимфните възли, пациентът не се нуждае от по-нататъшно лечение.

При лъчетерапията се използват високо енергийни лъчи за разрушаване или намаляване на раковите клетки.

При жени с I, II или III стадий на рак на ендометриума се прилага комбинирано лечение от оперативно лечение и лъчетарапия. Лъчетерапията се прилага, както предоперативно (с цел намаляване размера на тумора), така и постоперативно (с цел унищожаване на останали ракови клетки). Лъчетерапията се прилага и при пациенти, при които операция не може да бъде извършена – с палиативна цел.

Използват се два вида лъчетерапия за лечение на рак:

Външна лъчетерапия - източника на радиация се намира извън тялото. При процедурата се налага хоспитализиране. Терапията се провежда 5 дни в седмицата в продължение на няколко седмици.
Вътрешна лъчетерапия - импланти, съдържащи радиоактивно вещество се поставят в близост до тумора. При процедурата се налага хоспитализиране, тъй като имплантът остава в тялото на пациента няколко дни.

Някои пациенти се нуждаят от комбинирана лъчетерапия - вътрешна и външна.

Хормоналната терапия се състои в приемането на медикаменти, целящи предотвратяването на възможността раковите клетки да използват хормони, необходими за растежа им. Преди започването на терапията се назначават изследвания на хормоналните рецептори. Резултатите от лабораторните тестове на тъканта на матката спомагат да се установи, дали съществуват естрогенови или прогестеронови рецептори в туморните клетки. Ако те съществуват, вероятността пациентката да се повлияе от терапията е голяма. Хормоналната терапия е системен тип терапия, тъй като повлиява раковите клетки в цялото тяло, т.е повлияват се и метастазите, ако има такива и ако те притежават хормонални рецептори. Обикновено при нея под формата на лекарствен препарат се приема прогестерон. Хормонотерапията се прилага при пациентки, при които операцията и лъчетерапията не са приложими. Назначава се още в случаи на метастази на карцинома в белия дроб или други отдалечен органи и рецидиви.

Как да се предпазим?

За да намалим заболеваемостта от ендометриален карцином трябва при рисковите групи да се намали действието на факторите, които водят до хиперплазия на ендометриума. За целта своевременно трябва да се уточнява причината за атипични генитални кръвотечение, да се ограничи употребата на естрогенни препарати при жени с висок риск, а при диагностицирана атипична хиперплазия на ендометриума, тя да се лекува адекватно. Лечението на затлъстяването също има своето значение.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Ако ракът на еднометриума бъде открит рано, около 70% до 95% от жените преживяват най-малко 5 години след поставяне на диагнозата. Прогнозата е още по-добра за жени, при които ракът не се е разпространил извън матката. Ако ракът нараства сравнително бавно, прогнозата също е по-добра. След поставяне на диагнозата се назначава терапия, в зависимост от вида на карцинома, стадия в който се намира, наличието на метастази и т.н. Най-добрата терапевтична схема се избира от специалист онколог, заедно с лекуващия гинеколог.