Извънматочна бременност


Резюме


Извънматочната бременност (ектопична бременност) представлява развитие на оплодена яйцеклетка извън маточната кухина. Причината за появата й е нарушен транспорт на яйцеклетката, в резултат на което тя не достига до матката. Нормално оплождането се извършва в маточната тръба и то в нейната разширена част. С помощта на ресничките, покриващи тръбата, зиготата се придвижва към маточната кухина. Този процес най-често продължава около 5-7 дни. Достигнала до  матката, зиготата се внедрява в ендометриума. Този процес се нарича имплантация или нидация на яйцеклетката. Най-често ектопична бременност се наблюдава в маточните тръби – 98%, в разширената част на маточните тръби (ампула) - 47% и в истмуса (стеснена част на маточните тръби) - 21,6%. Много редки са случаите, при които яйцеклетката се имплантира в коремната кухина (абдоминална бременност), яйчниците (овариална бременност), шийката на матката (цервикална бременност). Извънматочната бременност продължава да е водеща причина за смърт в първия триместър на бременността. На нея се дължат около 9% от всички смъртни случаи на бременни жени. Честотата й значително се увеличава при жени, които са лекувани преди това за безплодие. 



От какаво се причинява?


Причините и механизмите за възникването на извънматочната бременност все още не са напълно открити, но се смята, че те са свързани с: нарушена функцията на маточната тръба, нарушен транспорт на оплодената яйцеклетка и нарушено нормално имплантиране.

Като рискови фактори, които повишават честотата на извънматочната бременност се посочват:

  • Салпингити, предишни хламидиални инфекции на маточната тръба. Тези заболявания водят до сраствания или деформации, при което се нарушава двигателната активност на ресничките в маточните тръби. Като резултат придвижването на зиготата се забавя и впоследствие тя се имплантира неправилно;
  • Предишни хирургични интервенции в областта на маточната тръба, които също водят до деформации и сраствания;
  • Преживяна  вече извънматочна бременност;
  • Използването на вътрематочни средства за контрацепция. Съвременните вътрематочни контрацептивни средства са с голяма контрацептивна ефективност и много рядко могат да доведат до бременност. Ако обаче това стане (най-често при неправилно използване), бременността има голям шанс да е извънматочна;
  • Напреднала възраст на жената (над 35 години);
  • Тютюнопушене;
  • Бременност, осъществена с помощта на ин витро методи;
  • Високи нива на естрогените и прогестерона – смята се , че тези хормони забавят придвижването на оплодената яйцеклетка през маточните тръби, което води до по-голям риск от появата на извънматочна бременност;
  • Вродени деформации на маточните тръби;
  • Тумори в таза, променящи нормалното положение на маточните тръбите;
  • Ендометриоза.


Какви са болестните промени?


При ектопична бременност оплодената яйцеклетка се имплантира в лигавицата на маточната тръба, между нейните гънки. Това е така наречената тубарна бременност. Характерно за нея е, че вътрешният слой на маточната тръбата не е в състояние да достигне необходимата дебелина за пълноценно внедряване на зиготата. Освен това мускулатурата на тръбата е доста тънка, в резултат на което стената й лесно се разрушава. Това разрушаване води до разкъсване на артериите, които кръвоснабдяват  тази част на тялото. Образува се хематом, който е причина за отлепване  на плодното яйце (тубарен аборт). Едновременно с това в матката настъпват промени, които се наблюдават при нормална бременност. Поради  факта, че в нея не протича имплантация на зиготата, задебелената маточна лигавица се разрушава и започва да кърви. Това е и най-честия симптом при ектопична бременност - вагиналното кървене, което по произход е от матката.



Какви са симптомите?


Както всяка бременност, така и извънматочната протича с аменорея. Често се появява зацапващо, оскъдно кървене, което се дължи на естественото излющване на лигавицата на матката, когато в нея няма развиващ се плод. Пациентките се оплакват и от пристъпна коликообразна болка в долната част на корема. Извънматочната бременност може да протече като руптура на засегнатата маточна тръба (тубарна руптура) или като тубарен аборт. Много често ектопичните бременности се диагностицират в хода на хиповолемичен шок. Причината е руптура на маточната тръба, в която е била имплантирана оплодената яйцеклетка. Това състояние  протича с внезапна силна болка, хипотония, тахикардия, бледост и нарушение на общото състояние. Когато има кръв в коремната кухина се развива картина на остър хирургичен корем. Той  протича със симптомите на перитонеално дразнене (гадене, повръщане и метеоризъм) и с мускулен дефанс. Когато кръвта достигне до диафрагмата се наблюдава дразнене на nervus phrenicus (нерв, който инервира диафрагмата) и се появява болка в рамото. Състоянието е животозастрашаващо и изисква спешна хирургична намеса. При тубарния аборт зиготата спира развитието си в маточната тръба и се отделя от нейната лигавица. Клиничната картина при него е нехарактерна – болка с коликообразен характер и зацапващо, кръвенисто течение.  Общите признаци на бременността - гадене, повръщане, напрегнатост в гърдите – са слабо изразени. Състоянието, за разлика от руптурата, е с по-благоприятен ход за пациентката. При имплантация на зиготата в коремната кухина имаме гадене, повръщане, коремна болка, метеоризъм, констипация, диария. Движенията на плода са болезнени. Плодът се опипва лесно под коремната стена. Най-често той е недоразвит  и с деформации. При цервикалната бременоост зиготата се имплантира в лигавицата на цервикалния канал. Симптомите са аменорея и кървене, което протича без болка.



Как се поставя диагноза?


Поставянето на диагнозата се базира на данните от разпита на бременната -  аменорея, болка ниско в корема, наличие на вагинално кръвотечение. За да се потвърди диагнозата се правят :

  • Тест за бременност. Чрез него се установява наличието на бременност. За да се определи дали тя е ектопична, се използва радиоимунния тест за бета-субеденицата на човешкия хорионгонадотропин. Този тест улавя минимални количества от него в серума. При нормална бременност концентрацията на хормона се повишава средно за 2 дни. При ектопичната бременност е намалена скоростта на повишаване на концентрацията на човешкия хорионгонадотропин;
  • Ехографско изследване - съвременен метод, чрез който след 5 гестационна седмица се вижда плоден сак, а след 7 гестационна седмица – и наличието на сърдечна дейност;
  • Лапароскопия - лапароскопията представлява  оглед отвътре на коремната кухина през тръба,  тънка няколко милиметра, която се вкарва през малък разрез. Прилага се за изясняване на състоянието;
  • Пункция на excavatio rectouterina. Това е най-ниската точка на коремната кухина. Процедурата се провежда под упойка, след дезинфекция на влагалището и издърпване на шийката на матката напред чрез специален инструмент. Под шийката в задния влагалищен свод се вкарва дълга игла. При наличие на ектопична бременност, през иглата изтича кръв;
  • Лапаротомия - преди се е прилагала основно при съмнение за ектопична бременност, но сега се използва при съмнение за руптура, както и при неусложнена ектопична бременност.


С какво може да се обърка?


Състоянието трябва да се разграничи от други остри състояния - остър апендицит, остър салпингит, руптура на жълто тяло (протича с прогресиращо кървене и болка), маточен аборт (болката е след появата на кръвотечението).



Как се лекува?


Лечението на извънматочната бременност е медикаментозно и оперативно. Медикамент, който се използва за лечение на ектопична бременност е Метотрексат. Действието му се изразява в прекъсване на бременността чрез нарушаване развитието на ембриона. Препаратът се инжектира в плодния сак под ехографски контрол. По време на приема пациентите се оплакват много често от коремна болка и от вагинално кървене, което наподобява кървенето при менструация. Установено е, че медикаментозното лечение освен, че запазва тръбата, намалява риска от последваща ектопична бременност.

Оперативно е лечението при руптура на тръбата. Обикновено това състояние протича с голяма кръвозагуба. Като резултат от хирургичната намеса  се отстранява маточната тръбата (салпингектомия). При ранна диагноза, както и при добри показатели ( възраст под 30 години, лесно забременяване) може да се опита да се запази чрез пластика засегнатата маточна тръба. При цервикалната бременност лечението е хистеректомия. При абдоминалната бременност се прави лапаротомия, чрез която по оперативен път се отстранява плодът.



Как да се предпазим?


Тъй като основна причина за нарушена проходимост или смутен транспорт през маточните тръби са салпингитите, основно профилактиката на ектопичната бременност се състои в недопускане или своевременно лечение на възпалителните процеси на тръбите. Не се препоръчва като кантрацептивен метод за нераждали жени да се прилага поставянето на интраутеринен песар (вътрематочна спирала). При оперативни интервенции в коремната кухина, извършвани по друг повод, маточните тръби трябва да се предпазват от травмиране, като профилактика за образуване на тубарни или перитубарни сраствания.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Единствената препоръка, след като е диагностицирано заболяването, е да се спазват стриктно препоръките на лекуващия лекар. При оперативно лечение, след спиране на източника на кръвотечение, коремната кухина трябва добре да се почисти от наличната кръв и кръвни съсиреци, за да се предотвратят последващи сраствания. Провежда се достатъчно продължително антибиотично лечение за осигуряване на проходимост на другата маточна тръба.