Подагра

Резюме

Подаграта, наричана още „болестта на кралете”, се отнася към групата на кристалните артропатии.

Подаграта се дължи на повишаване нивото на пикочната киселина в кръвта (хиперурикемия). Това от своя страна води до отлагане на кристали мононатриев урат в тъканите. Проявява се с болки в ставите и образуване на камъни в бъбреците.

Честота на подаграта сред населението зависи от честотата на хипреурикемията. Последната е по-честа при мъже, наднормено тегло, голяма телесна повърхност, висок ръст, висок холестерол, високи нива на уреята и креатинина в серума, при употреба на алкохол. Други рискови фактори са приемът на диуретици, хепарин, циклоспорин. Не всяка хиперурикемия води до развитие за заболяването. За това значение имат и други фактори.

От какаво се причинява?

Основна причина за развитието на заболяването е високото ниво на пикочната киселина в кръвта. Като високо се определя повече от 420 μmol/l при мъжете и повече от 360 μmol/l при жените. Често подаграта се наблюдава при пациенти с т.нар. метаболитен синдром – хора с наднормено тегло, изразено абдоминално затлъстяване, с високо артериално налягане, висок холестерол, нарушен глюкозен толеранс.

Какви са болестните промени?

Общото съдържание на пикочна киселина в организма нормално е около 1g. При болните от подагра то може да се увеличи до 30g и повече.

Пикочната киселина представлява продукт от порфириновия обмен. Възрастта, полът и храненето повлияват значително концентрацията на пикочна киселина в организма. Предвид границата на разтворимост на натриевия урат в плазмата, хиперурикемия се наблюдава при достигане на серумна концентрация на пикочна киселина над 380 ммол/л.

При острия подагрозен пристъп уратните кристали от пренаситената синовиална течност в ставите се утаяват и се фагоцитират от гранулоцитите. Това води до освобождаване на медиатори на възпалението, което води до синовиит – възпаление на синовията.

Какви са симптомите?

Асимптоматична хиперурикемия - при това състояние е налице високи нива на серумна пикочна киселина, но все още няма ставни кризи, тофи или камъни в бъбреците. Това състояние обикновено продължава около 20 години преди да се появят оплакванията. Появата на ставните кризи зависи от степента на повишение на пикочната киселина – колкото е по-висока, толкова е по-вероятно да се появят ставни кризи. Появата на бъбречни конкременти зависи от серумното ниво и от степента на отделяне на пикочната киселина с урината. Обикновено пациентите, при които започва клинично изявена подагра със ставна криза, вече са имали бъбречна колика.

Остра подагрозна криза - обикновено се появява при мъже на възраст над 50 години. Тя в 90 % от случаите засяга само една става като най-често това е метатарзофалангеалната става на големия пръст на крака (между ходилните кости и първата фаланга на палеца). Ако са засегнати други стави, те са по-често от ставите на долния крайник или лактите. Засягането на други стави е по-нетипично. Ако е налице става, предварително увредена от друго заболяване, травма и т.н. тя също става поле за изява на подаграта.

Острата подагрозна криза обикновено започва нощем, ставата бързо почервенява и се подува. Болката се усилва постепенно до степен, че дори завивката става нетърпима. Острата подагрозна криза може да продължи различно дълго. По-леките форми - да няколко часа, а по тежките до дни, дори седмица. След преминаването на кризата започва междупристъпния период.

Към провокиращите фактори за нова криза се отнасят травма, хирургична намеса, кръвоизлив, инфекция, диетична грешка, прием на голямо количество алкохол и др.

Междупристъпен период – липсват каквито и да било оплаквания. Той трае различно дълго. Обикновено следващата подагрозна криза е през следващите 6 месеца до 2 години. Следващите подагрозни кризи настъпват не толкова остро, засягат повече стави, преминават по-бавно. Все още няма тофи. Възстановяването е пълно.

Хронична подагра с тофи - този период обикновено идва 10 – 15 години след първата подагрозна криза. Образуването на тофите зависи от това, колко време пациентът е имал висока пикочна киселина и каква е бъбречната му функция. Тофите са с различна големина, не много твърди и не са сраснали с подлежащите тъкани. Те могат да имат различна локализация – уши, длани, пръсти, ходила, колене. Нарастват постепенно и са относително безболезнени. Въпреки това в зоната на тофата може да се появи разязвяване, тя може да се спука и от нея да изтече бяла, пастоподобна материя.

Бъбречно засягане при подагра - бъбреците може да се засегнат по различен начин и с различна тежест при подаграта. Засягането може да е безсимптомно (само с наличие на белтък в урината), с картина на бъбречна колика (при наличие на уратни или други камъни в бъбреците) или с картина на остра бъбречна недостатъчност.

Усложнения

Както беше споменато по-горе, подаграта често се изявява в рамките на т.нар метаболитен синдром. Следователно усложненията са свързани, както със самото заболяване, така и с усложненията на съпътстващите заболявания. Затлъстяването, повишеното артериално налягане, увеличените нива на холестерола и триглицеридите са рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания – исхемична болест на сърцето, остър миокарден инфаркт, цереброваскуларни нарушения (нарушения на мозъчното кръвообращение).

Как се поставя диагноза?

Диагнозата се базира на:

• Фамилна анамнеза;
• Клинична картина;
• Лабораторни данни – повишено ниво на пикочна киселина в серума, определяне на пикочна киселина в 24-часова урина;
• Рентгеновото изследване на засегнатите стави.

Диагностично значение има и повлияването на симптоматиката от колхицин.

С какво може да се обърка?

Хиперурикемия може да се наблюдава вторично при някои други заболявания. Анамнезата е от изключително значение. Моноартритът, освен подагрозен, може да бъде реактивен, инфекциозен и т.н. Въпреки, че острият моноартрит с описаната ставна локализация говори на първо място за подагра, особено при мъже. В съображение влиза още заболяването хондрокалциноза, което е рядкост. При него е налице отлагане на калциеви-пирофосфат-дихидратни кристали в хрущяла. Нарича се още псевдоподагра.

Как се лекува?

Лечението на подаграта включва лечение на острата ставна криза, профилактика появата на нови ставни кризи, лечение на хиперурикемията.

Основно място заема правилният хигиенно-диетичен режим. На първо място това включва диета бедни на пурини, белтъци и фруктоза. Намаляване приема на алкохол. Прием на поне 2 л. алкална минерална вода дневно.

Необходимо е лечение на затлъстяването, ако такова е налице. Това трябва да се направи чрез нискокалорийна диета, но не бива да бъде рязко. Рязкото сваляне на килограми води до рязка промяна в серумното ниво на пикочната киселина и по този начин да предизвика ставна криза.

Необходимо е да се спре консумацията на алкохол. Ексцесивната му употреба често е причина за поява на ставна криза. Хроничната употреба на малки количества алкохол също оказва неблагоприятен ефект. Бирата е с високо съдържание на гуанозин и в по-голяма степен води до образуване на пикочна киселина, отколкото другите алкохолни напитки.

Лечението на високите нива на триглециридите (хипертриглицеридемия) също започва със спазване на диета и достигане на идеално телесно тегло. За постигане на нормално серумно ниво на триглицеридите също е необходимо спиране употребата на алкохол. Ако след 6 месечна диета и намаляване на телесното тегло не се постигне оптимално ниво на триглицеридите в кръвта е уместно започване на медикамнетозно лечение след консултация с лекар.

Важно е лечението на артериалната хипертония, тъй като нейните усложнения са по-тежки, отколкото усложненията на хиперурикемията сама по себе си. Често в лечението на високото артериално налягане е необходимо да се добави диуретик, а повечето препарати от тази група водят до повишаване нивото на пикочната киселина в кръвта.

При нарушен глюкозен толеранс или изявен захарен диабет е необходим строг контрол на нивото на кръвната захар за избягване усложненията на заболяването.

Медикаментозното лечение на подаграта в различните й форми се прилага след консултация с лекар и провеждане на специфични лабораторни и др. изследвания с различни групи медикаменти – нестероидни противовъзпалителни средства, урикоинхибитори, урикоелиминатори.

Как да се предпазим?

Стопроцентова профилактика не може да бъде направена. Препоръчва се ограничаване на рисковите фактори, които подлежат на корекция – наднормено тегло, затлъстяване, алкохолна злоупотреба. Ако е възможно – прекратяване приемът на диуретици и цитостатици.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Препоръчва се спазване на предписания лечебно-профилактичен режим, диета, достигане на нормална телесна маса, прием на голямо количество течности, избягване приема на медикаменти с хиперурикемично действие.