Резюме
От какаво се причинява?
Какви са болестните промени?
Какви са симптомите?
Как се поставя диагноза?
С какво може да се обърка?
Как се лекува?
Как да се предпазим?
Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Рак на белите дробове


Резюме


Ракът на белия дроб е злокачествено заболяване, което е най-честата причина за смърт от неопластично образувание при мъжете. Честотата му възлиза на 25/100000 души на година. Съотношението мъже:жени е 3:1 (с изключение на аденокарцинома, където това съотношение е 6:1 в полза на жените). Заболяването се среща във възрастта между 55 и 60-та година, но има случаи, диагностицирани и преди 40-годишна възраст.



От какво се причинява?


Както при всички злокачествени заболявания конкретната причина за злокачествено израждане на клетките не е установена. Счита се, че предразполагащо действие имат редица канцерогенни вещества. В 85% от случаите вдишването на цигарен дим е причина за развитието на бронхиалния карцином (който е един от хистологичните типове карцином). Рискът се повишава е увеличаването на продължителността и количеството на изпушените цигари. Потенцииране на риска се наблюдава при комбинация на тютюнопушене с излагане на професионални канцерогенни вещества (например азбест). Счита се, че дори пасивното пушене увеличава риска от злокачествено заболяване. Известни са няколко групи канцерогенни химични вещества:

  • Хром-6-съединения - особено цинков, стронциев и калциев хромат;
  • Арсенови съединения - арсенова киселина и нейните соли, арсенов триоксид и др;
  • Халоетер;
  • Дихлордиетиленсулфид;
  • Йонизиращи облъчвания - радон, уран;
  • Азбести - хризотил, крокидомит, амозит, антифилит;
  • Никел;
  • Полициклични ароматни въглеводороди - бензопирен, бензофлуорантен, инденопирен;

Други рискови фактори са генетично предразположение и наличие на белодробни ръбци.



Какви са болестните промени?


Според локализацията ракът на белия дроб се дели на:

  • Централен (крайхилусен) карцином - обикновено дребноклетъчен или плоскоклетъчен;
  • Периферен карцином- особена форма е туморът на Pancoast-Tobias - с върхова локализация;
  • Дифузен белодробен карцином

Според хистологичния строеж ракът на белия дроб се дели на два главни типа:

  1. Дребноклетъчен карцином (SCLC - small cell lung cancer) - той има предимно централна локализация и се отличава с най-неблагоприятната прогноза. В 80% от случаите при поставянето на диагнозата туморът е вече метастазирал. Често клетките при микроскопско изследване наподобяват „овесени ядки“ (oat cell carcinoma) и могат да секретират хормони.
  2. Недребноклетъчен карцином (NSCLC - non-small cell lung cancer). Той от своя страна може да бъде няколко варианта:

  • Плоскоклетъчен карцином - предимно с централна локализация (най-чест тип);
  • Аденокарцином - често с периферна локализация и е най-честата форма на карцином у непушачи;
  • Бронхо-алвеоларен карцином - карцином от алвеоларни клетки, който също е аденокарцином;
  • Едроклетъчен белодробен карцином.

Счита се, че при наличието на предразположение действието на канцерогените довежда до изява на тумора. Настъпват следните процеси- метаплазия на бронхиалния цилиндричен епител в плосколетъчен, последвана от епителна дисплазия и развитие на карцином. През тези „стъпки“ преминава развитието на плоскоклетъчния бронхиален карцином, който е и най-често срещан и се свързва в най-голяма степен с тютюношушенето.

Според степента на диференциация карциномът се дели на G1 (добре) ; G2 (средно) ; G3 (лошо диференциран) и G4 (недиференциран). Метастазира в регионалните лимфни възли. Хематогенните далечни метастази често са налице още при поставянето на диагнозта при дребноклетъчния карцином. Чести локализации са черен дроб, скелет, надбъбречни жлези, мозък.



Какви са симптомите?


В ранния стадий няма оплаквания или те са слабо изразени и нехарактерни. Обикновено се наблюдават кашлица, задух, болки в гръдния кош. Може да бъде налице и кръвохрак, но той е по-често късна изява на болестта. Повишено внимание изисква появата на астма или хроничен бронхит в късна възраст и с малка давност, резистентни на лечение простудни заболявания, рецидивиращи пневмонии. Късни прояви на болестта са дрезгав глас (пареза на нервус рекуренс), плеврален излив особено с хеморагичен характер. При рядко срещания тумор на Панкоаст, който засяга белодробните върхове и въвлича гръдната стена, се уврежда шийната част на симпатикуса и нервните коренчета. Това води до костна деструкция на първото ребро и първия гръден прешлен, болки в ръката (невралгична болка от засягане на плексус брахиалис), триадата на Clode-Bernar-Horner - едностранни миоза, птоза на клепача, енофталм. Бронхо-алвеоларния карцином често се бърка с хронична пневмония и се изявява със суха дразнеща кашлица със слузно-водна експекторация и има лоша прогноза, тъй като поради дифузното си разпространение е иноперабилен.

Счита се, че дребноклетъчният карцином произлиза от клетки на APUD (Amine Precursor Uptake Decarboxylase) системата. Те имат свойството да секретират биологично активни вещества и хормони. Поради това при дребноклетъчния карцином са чести т.нар. паранеопластични синдроми и ендокринопатии:

  • Синдром на Кушинг - поради ектопично производство на адрено-кортикотропен хормон;
  • Синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон;
  • Туморна хиперкалциемия поради производство на пептиди, сходни на паратхормона;
  • Синдром на Lamber-Eaton - слабост в проксималната мускулатура на крайниците, което води например до трудно изкачване на стълби;
  • Полимиозит и дерматомиозит;
  • Паранеопластична склонност към тромбози.

На рентеговото изследване картината на изява на тумора може да бъде най-разнообразна според локализация, форма, стадии. Рентгенограмата може да даде данни за обструктивен емфизем, ателектаза, абсцедиране, бронхиектазии, окръглено огнище с разпад, пръстеновидна сянка, некротично окръглено огнище с пробив към плевралната кухина, плеврален излив и др.

Лабораторните данни обикновено не показват отклонения. Може да се изследват туморни маркери, но те не са пригодени като тест за търсене, а за терапевтично проследяване.



Как се поставя диагноза?


Диагнозата е комплексна. Анамнестичните данни често са нехарактерни. Насочващ метод за откриване локализацията на процеса е рентгенографията на гръден кош. Не съществува форма на белодробно засенчване, зад която да НЕ може да се крие белодробен карцином. Затова винаги трябва да се провежда компютърно-аксиална томография (КАТ, скенер). Диагнозата се потвърждава при провеждане на бронхоскопия и вземане на материал за хистологично изследване. При невъзможност за вземане на материал от туморна тъкан при бронхоскопско изследване се провежда диагностична торакотомия. Задължително трябва да се проведат диагностични изследвания за установяване на евентуални далечни метастази - КАТ на мозък, ехография или КАТ на коремни органи, сцинтиграфия на кости. Хистологичното определяне на тумора, както и определянето на разпространеността на процеса чрез образни изследвания са определящите фактори за предстоящите терапевтични интервенции.



С какво може да се обърка?


Както симптоматиката, така и рентгенограмата на гръдния кош наподобява редица белодробни заболявания: пневмония, остър и хроничен бронхит, белодробен емфизем, ХОББ, бронхиална астма, инфекции на горните дихателни пътища, метастази в белия дроб от друго първично огнище и др. Резистентните на лечение простудни заболявания във възрастта над 40 години налагат всички необходими диагностични процедури за изключване на белодробен карцином. Всяка кашлица, която въпреки лечението продължава повече от 4 седмици, трябва да бъде изяснена.



Как се лекува?


Лечението включва хирургия, лъчелечение, химиотерапия и палиативни грижи. Хирургична резекция на тумора, целящо излекуване, се налага в случаите на локализиран недребноклетъчен карцином. Провежда се резекция, съпроводена с изчистване на лимфните басейни. Тъй като дребноклетъчния карцином при неговото диагностициране обикновено е вече напреднал, оперативно лечение с последваща химиотерапия, целящи излекуване, се прилагат единствено в ранен стадий. В определени случаи преоперативно може да се проведе комбинирана химио- и лъчетерапия. При дребноклетъчния карцином обикновено се провежда лъчетерапия с мегаволтова техника с доза, която унищожава тумора- 50-60 Gy. В този случай профилактично се облъчва и черепът. Полихимиотерапията в комбинация с лъчетерапия при дребноклетъчния карцином в случай на ограничена болест ("limited disease”) довеждат до пълно излекуване при 5-10% от случаите. В случаите, когато поради стадия на заболяването излекуване не може да бъде постигнато, се провежда палиативно лечение. То включва облъчване, химиотерапия. Даване на бифосфонати при наличие на костни метастази, аналгетични препарати при карциномни болки.



Как да се предпазим?


Сигурна профилактика не може да бъде направена.Препоръчва се избягване на канцерогенните вещества и тютюнопушенето. Счита се, че ако всички пушачи спрат тютюнопушенето, в света би имало с 1/3 по-малко ракови заболявания.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Прогнозата зависи напълно от ранното поставяне на диагнозата. За съжаление близо 2/3 от пациентите при поставянето на диагнозата са неподходящи за операция. Поведението и прогностичните фактори зависят от хистологичния тип, стадия на заболяването, общото състояние на пациента и имунологичния статус. Ранната диагноза в първи стадий на плоскоклетъчен карцином например без засягане на лимфните възли предвижда преживяемост след 5-тата година в около 60% от случаите. С напредване на заболяването (2-ри - 3-ти стадий) този процент рязко намалява. При останалите хистологични типове прогнозата за излекуване е неблагоприятна особено при дребноклетъчния карцином.