Резюме
От какаво се причинява?
Какви са болестните промени?
Какви са симптомите?
Как се поставя диагноза?
С какво може да се обърка?
Как се лекува?
Как да се предпазим?
Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Белодробна туберкулоза


Резюме


Белодробната туберкулоза е инфекциозно заболяване, което се причинява от Mycobacterium tuberculosis. Туберкулозата е едно от най-разпространените инфекциозни заболявания. В развиващите се страни заболяемостта и смъртността и до днес остават високи. В нашата страна в последните десетилетия заболяемостта е намаляла многократно, но показва тенденция към ново нарастване и изисква сериозно внимание поради разпространеността и агресивността на туберкулозния бацил. Заболеваемост от туберкулоза в България за периода 1990-2007 г (на 100 000 жители) :



От какво се причинява?



Mycobacteriuм tuberculosis се състои от няколко типа – човешки - typus humanus, говежди - typus bovis, птичи - typus avium и др.При човека главен причинител е човешкият, а в по-редки случаи говеждият тип. Туберкулозният бактерий е открит от Роберт Кох (бактерий на Кох). Той е аеробен бактерии, което благоприятства развитието му в белодробния паренхим. Благодарение на своята вътреклетъчна устойчивост туберкулозните бацили могат да се предпазят от някои защитни механизми на организма. Те притежават гликопептиди и восъци в своята клетъчна стена, което обуславя тяхната киселинна устойчивост. Те имат бавно размножаване и добра съпротивителна устойчивост.

При здрава имунна система от туберкулоза заболяват само 3% от инфектираните! Фактори, които понижават резистентността на организма и повишават риска от развитие на туберкулоза са:

  • Недоимъчно хранене, стрес, напреднала възраст;
  • Продължително лечение с имуносупресори, цитостатици, кортикостероиди;
  • Захарен диабет;
  • Алкохолизъм;
  • Приемане на наркотици;
  • СПИН или друга причина за имунодефицит - инфекции;
  • Лимфоми, левкози и др.


Какви са болестните промени?


След заразяване (най-често по аерогенен път) туберкулозните бактерии попадат в белите дробове и се задържат най-често във върховите области. Следва една начална бактериемия, която е първият, най-ранният етап от туберкулозната инфекция и показва участието на целия организъм в заболяването. Променя се общата реактивност на организма. При първично заразяване с туберкулозния бацил в отговор на неговоте специфични антигени се изработват антитела. Това се изразява в специфичната алергична реакция (свръхчувствителност 4 тип по класификацията на Coobs&Gell). Тя се изследва с кожните туберкулинови проби на Манту и Priquet.

Според начина на възникване и развитие, клиничната характеристика и анатомичните промени се различават:

  1. Първична туберкулоза:

  • Туберкулозна интоксикация (най-често у децаи юноши);
  • Първичен туберкулозен комплекс;
  • Туберкулоза на вътрегръдните лимфни възли;
  • Ексудатиен плеврит;
  • Минимални лезии - описани като върхови огнища на Simon, когато калцифицират;
  • Сепсис на Landouzy;
  • Хематогенно-дисеминирани форми: остра милиарна туберкулоза, подостра и хронична форма на хематогенно-дисеминирана туберкулоза;

  1. Вторична (постпървична) туберкулоза:

  • Огнищна туберкулоза;
  • Инфилтративна белодробна туберкулоза - при активиране на върхово туберкулозно огнище възниква т.нар. ранен инфилтрат на Assmann;
  • Туберкулом на белия дроб;
  • Кавернозна белодробна туберкулоза;
  • Хронична фибро-кавернозна туберкулоза;
  • Циротична туберкулоза на белия дроб;
  • Туберкулозен плеврит;
  • Туберкулоза на горните дихателни пътища.

Първичните форми на туберкулоза се срещат главно при деца и юноши. При попадането на туберкулозния бацил в белия дроб за първи път, на мястото се образува туберкулозно възпалитено огнище. То може да еволюира по различен начин - да се разнесе, да казеифицира, да се инкапсулира, да образува каверна или да се калцифицира. Това е т.нар първичен афект. Той може да има различна локализация в белия дроб. Процесът се разпространява и обхваща регионалните лимфни възли и съдове - развива се лифаденит и лимфагиит. Съвкупността от първичен афект, регионален лифаденит и лимфагиит се нарича първичен комплекс.

Вторичните форми на туберкулоза обикновено се наблюдават у възрастни. Те са резултат на повторни инфекции с бацила или на реактивиране на стари огнища поради спадане на имунните защити на организма. Лошите условия на живот и работа, претрупаността в работни и жилишни помешения, недохранване, влошени хигиенни условия са предразполагащи фактори за реактивиране на заболяването. Характерно за вторичната туберкулоза е формирането на инфилтрат с последваща каверна. Тя може да бъде източник на разпространение на бактериите в организма и в белия дроб. По съседство обикновено се въвлича и плеврата. При продължително възпаление в белите дробове се развиват фиброзни и склеротични промени.

Туберкулозата е пример за специфичен възпалителен процес. В началните фази измененията не се различават от тези при другите възпаления. Впоследствие при процесите на пролиферация обаче се образува специфичен туберкулозен гранулом наречен туберкул. Той е съставен от лимфоцити, епителоидни клетки, гигантски клетки тип Лангханс и централно разположена казеозна некроза. Около специфичните грануломи се развива и неспецифично възпаление, разразстване на съединителна тъкан и калцификация.



Какви са симптомите?


Клиничната картина на туберкулозата е твърде разнообразна и зависи от формата на заболяването, стадия, локализазия, възраст, съпътстващи заболявания, обща реактивност на организма и др. Заболяването може да се развие като общо инфекциозно или да наподоби други белодробни заболявания, както остри, така и хронични. Явленията могат да се разграничат в две големи групи:

  • Общи интоксикационни явления - отпадналост, безсъние, отслабване, субфебрилна температура, кръвохрак, нощно изпотяване, ускорен пулс, стомашно-чревни смущения и др. Общата интоксикация обуславя безапетитието, отслабването и изпотяването. Отслабването може да доведе до пълно изтощение;
  • Прояви от страна на дихателната система - те са най-разнообразни. Кашлицата е характерен и чест симптом. Може да бъде мъчителна, суха, дразнеща или да липсва. Експекторацията обикновено е със слузно-гноен характер. При кавернозните форми на туберкулоза кръвохракът е характерен симптом. Могат да се наблюдават болки и бодежи в областта на гръдния кош съпроводени със стягане в гърдите. Характерен симптом при напреднал болестен процес е диспнеята, който показва развитие на дихателна недостатъчност и свързаната с нея цианоза. Напредналият болестен процес води до нарушения в хемодинамиката. Появават се ритъмно-проводни нарушения, сърцебиене, ускорен пулс. Обикновено дихателната недостатъчност се развива години след началото на заболяването и се изразява с диспнея, хипоксия, хиперкапния, хронична десностранна сърдечна недостатъчност (белодробно сърце).

Физикалното излседване има различна информативна стойност според локализацията, стадия, формата на болестта. При ограничени огнищни изменения, туберкулоза на трахеобронхиалните лимфни възли не се откриват изменения при физикалния преглед. При другите форми на туберкулоза при аускултация може да се установят изострено или отслабено дишане, разнокалибрени влажни хрипове, данни за сраствания, инфилтративни изменения и др. Лабораторните данни могат да покажат признаци на възпаление например ускорено СУЕ.



Как се поставя диагноза?


Диагнозата е комплексна. Не трябва да се забравя, че симптоматиката е изключително разнообразна и понякога нехарактерна. Погрешните диагнози са чести, а в част от случаите симптоматика липсва. Диагнозата се оставя чрез:

  • Данни от анамнезата - както оплаквания (общи и белодробни) така е епидемиологични данни за контакт с туберкулозно болен, съпътстващи състояния, които прдразполагат към заболяването;
  • Рентгеново изследване - особено показателно при милиарна туберкулоза и кавернозна туберкулоза. При последната се вижда пръстеновидна сянка на рентгенограмата. Засенчванията на рентенограмата отново могат да бъдат най-разнообразни според формата на туберкулозата. Например при огнищна туберкулоза се виждат средно и едропетнисти образи. Туберкуломът се предтавя с добре ограничени плътни засенчвания. Инфилтративните изменения са с различна големина, плътност, форма и локализация. Могат да бъдат кръгли, облаковидни или триъгълни. При милиарна туберкулоза се очертава намалена прозрачност на белите дробове в съчетание с равномерно разпръснати двустранни дребни петнисти сенки с еднаква големина и плътност - картина на звездно небе;
  • Бактериологично изследване - изследват се храчки, стомашен сок на гладно, бронхиален секрет, урина. Микроскопското излседване се извършва при оцветяване на препарат по Цил-Нилсен или флуоресцентно оцветяване. Отрицателната находка не изключва диагнозата. Необходимо е да бъдат направени неколкократни посевки за изолиране на бактериите. Резултатите от посявките се получават за 3-6 седмици.
  • Имунохематографските излседвания определят нарастването титъра на антителата срещу специфичните туберкулозни антигени. Може да се определяне стойностите на IgG, IgA и IgM антитела в кръв, серум, плазма;
  • Радиометрични изследвания - BACTEC 460TB - радиометрично отчитане растежа на M. Tuberculosis (време за изолиране на бактериите 8 дни) - при положителен растеж може да се изследва лекарствена чувствителност - 5 дни;
  • Хистологично изследване - може да бъде направено най-често при взимане на материал при бронхоскопия;
  • Туберкулинов тест - представлява опосредствана от Т-лимфоцитите чувствителност от забавен тип. Най-чувтвителен е вътрекожният тест на Манту: при него вътрекожно се въвежда 5МЕ PPD (пречистен протеинов дериват). Отчитат се размерите на инфилтрата, както и качествени показатели: дълбочина, плътност, повърхност, наличие на була, цвят, лимфангит, кубитален лимфаденит, продължителност на проявление, остатъчна пигментация, десквамация. Отчитането става след 72 часа:

  • Отрицателна реакция – инфилтрат 0-5мм;
  • Нормоергична реакция- 6-14мм включително;
  • Хиперергична реакция – 15 и повече мм.

  • QuantiFERON-TB GOLD тест - Това е най-големия напредък в диагностиката на ТВК след теста на Mantoux. Базиран е на измерването на клетъчно-медиираните имунни отговори у инфектираните с туберкулозния бактерий индивиди. Техните Т-лимфоцити са сенсибилизирани към микобактерия и при стимулация със специфични пептидни антигени секретират IFN-γ (гама-интерферон). Откриването и акуратното му количествено измерване чрез ELISA метод е основа на теста.


С какво може да се обърка?


Белодробната форма на туберкулоза може да наподобява по клинична картина широк кръг белодробни заболявания. Първичният туберкулозен комплекс трябва да се отдиференцира от:

  • Сегментарна пневмония;
  • Хистоплазмоза на белите дробове;
  • Чуждо тяло в сегментарния бронх;
  • Възпалена бронхогенна киста;
  • Еозинофилен инфилтрат на Loffler.

Туберкулозата на трахеобронхиалните лимфни възли може да наподоби:

  • болестта на Boeck (саркоидоза на лимфните възли);
  • бронхиален карцином или метастази от друго огнище;
  • ходжкинов и неходжкиново лимфоми;
  • Неспецифична бактериални или микотични аденити.

Пръстеновидната сянка при ретгеново излседване, която е характерна за кавернозната туберкулоза се среща още при:

  • Емфизематозна була;
  • Бронхиектазии (разширение на бронхите, което може да бъде съпътстваща патологична находка в белите дробове);
  • Белодробни кисти;
  • Разпадащ се тумор;
  • Белодробен абсцес;
  • Ехинококова киста;

Хематогенно-дисеминираните форми на туберкулоза трябва да бъдат разграничени от:

  • Хистиоцитоза Х - форма на Abt-Letterer-Siwe - синдром на пролиферация на хистиоцити с множествено засягане на вътрешните органи и костите. Нарича се още ретикулоза на Летерер;
  • Милиароподобна форма на стафилококова пневмония или стафилококов сепсис;
  • Белодробна хистиоплазмоза или други видове микози;
  • Пневмония причинена от Pneumocystis carinii.


Как се лекува?


Лечението е комплексно и продължително. Основни принципи на лечение са - комбинация от антибиотици с цел бързо унищожаване на бактериите, предотвратяване развитие на резистентност, достатъчна продължителност на лечението, стерилизация на лезиите, превенция на рецидивите. Медикаментозното лечение със специфични противотуберкулозни препарати идва на първи ред. Медикаменти на първи избор са Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycin. Активната TB се лекува в комбинация от isoniazid, rifampicin, pyrazinamide и ethambutol. Лечението включва: интензивна фаза (2 месеца) - бързо унищожаване на бактериите и продължителна фаза (4-6 месеца) - стерилизация. Медикаменти на втори избор идват в съображение в случай на резистентност към медикаментите на първи избор, липса на клиничен отговор към конвенционалната терапия, сериозни странични ефекти и лекарствени взаимодействия, токсичен ефект. Медикаменти на втори избор са: Тиоамиди - ethionamide, protionamide; Полипептиди - capreomycin; cycloserine; p-aminosalicylic acid /PAS/; Аминогликозиди - kanamycin & amikacin; fluoroquinolones.

Изброените медикаменти се приемат в различни дози и различни терапевтични режими според формата на заболяването. Освен това за лечение се прилагат още и имуностимулатори, антиоксиданти, витамини, кортикостероиди, хепатопротектори, кислородотерапия и др.



Как да се предпазим?


Профилактика на заболяването се извършва с ваксината БЦЖ (BCG), която е измислена от французите Calmette и Guerin през 1921г. Първичната имунизация се прилага на всички новородени при изписването от родилния дом. Реимунизация се извършва на деца на 6, 11 и 16 години. Преди реимунизация се изследва туберкулиновата кожна чувствителност с пробата на Манту. Реимунизират се деца с отрицателна туберкулинова проба с 5 МЕ ППД (пречистен протеинов дериват) приложен вътрекожно и отчетена на 72 час.

Имунизираните лица с БЦЖ не са 100% защитени. Независимо от това при евентуална инфекция те преболедуват много по-леко и възможностите за пълно оздравяване са големи.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Всяка активна туберкулоза трябва да бъде лекувана! Формите на туберкулоза, които се характеризират с отделяне на бактерии във външната среда - „открити“ форми се лекуват стационарно. По-леките форми се лекуват само под наблюдение от специалист - фтизиатър.