Страбизъм (Кривогледство) и Амблиопия


Резюме


Страбизъм се нарича видимото отклонение на едната очна ябълка, при което зрителните оси не се пресичат върху фиксирания обект, а сключват помежду си ъгъл, наречен „ъгъл на кривене”. Кривогледството засяга около 5% от населението. Диагностицирането му се осъществява чрез клиничен и ортоптичен преглед. Нелекуваният страбизъм води до функционална амблиопия в половината от случаите – ограничаване на зрителната острота без никакво видимо органично увреждане на окото. Ранното лечение на кривогледството позволява да се ограничи и избегне амблиопията.



От какаво се причинява?


Причините за възникване на съдружно кривогледство са:

  • Рефракциони нарушения – хиперметропия, миопия, анизометропия;
  • Нарушена координация на очедвигателните мускули;
  • Вродени нарушения в движението на очите;
  • Понякога възниква след стресови ситуации, тежки фебрилни състояния, които обаче са само отключващ фактор, а не директна причина.

Причините за възникване на паралитично кривогледство са:

  • Лезия на едно или повече мозъчни ядра на очедвигателните нерви;
  • Директно увреждане на самите очедвигателни нерви или мускулите, които те инервират;
  • Лезия на зрителен център в ЦНС или на надядрените пътища – супрануклеарен синдром;
  • Родова травма;
  • Възпалителни заболявания на мозъка – менингити, енцефалити;
  • Тумори в мозъка;
  • Мозъчна исхемия или хеморагия;
  • Атеросклероза.

Причината за възникване на амблиопията е нелекуваният или недобре лекуван страбизъм.



Какви са болестните промени?


Движението на очната ябълка се осъществява от 6 очедвигателни мускула – 4 прави и 2 коси. За осъществяване на фузия тези мускули извършват определени движения, като в един случай едноименни мускули на двете очи могат да действат като синергисти помежду си, а в друг - като антагонисти.

Съвкупността от движения, които тя извършва, могат да се сведат до въртене около 3 оси – вертикална, хоризонтална и сагитална. Тези 3 оси имат пресечна точка, която се намира на 13,5 мм зад центъра на роговицата, в задната част на лещата. Движенията, извършвани около тези 3 оси се наричат главни – хоризонтални (около вертикалната ос) – аддукция – привеждане на очната ябълка медиално (към носа) и абдукция – отвеждане на очната ябълка латерално – към ухото; вертикални (около хоризонталната ос) – супрадукция (движение нагоре) и инфрадукция (движение надолу); торзионни (около предно-задната ос) – инцикло- и ексциклодукция.

При бинокулярното зрение съвместните движения на двете очи се координират така, че изображението на наблюдавания предмет да попада върху макулите на двете очи. Това се осъществява чрез два вида движения:

  • Верзионни, конюгирани движения – зрителните оси остават успоредни, а погледът се премества нагоре-надолу или вляво-вдясно;
  • Вергентни, неконюгирани движения – фиксират се различно отдалечени предмети и ъгълът, който се сключва между зрителните оси се променя. Те биват конвергентни (сходящи) – при поглед от по-далеч към по-близо – зрителните оси се сближават, конвергират; дивергентни (разходящи) – при преместване на погледа от близо разположен към по-отдалечен обект – зрителните оси се раздалечават, дивергират.

Ортофория означава съвършено равновесие между синергично и антагонистично действащите мускули на двете очи, в резултат на което зрителните оси на двете очи се събират върху гледания обект, независимо, дали има или не условия за фузия. Т.е. дори при едно закрито око, осите на двете очи попадат върху гледания обект. Това създава най-благоприятни условия за двуочно зрение, но се среща едва при малка част от хората.

Хетерофория означава несъвършен баланс на нервно-мускулния апарат на очите, което може да се коригира посредством фузионния рефлекс. Повечето хора имат малки отклонения  в равновесието на очедвигателните мускули, които при нормални условия остават скрити, понеже чрез фузията по централен път се коригира мускулното равновесие. Достатъчно е обаче малко отклонение в условията за проява на фузия (силно намаление на зрението на едното око, алкохолна интоксикация, преумора и др.) и хетрофорията се проявява като явно кривогледство – хетеротропия. Отклонението на едната очна ябълка навътре се означава като езофория, а отклонението навън – екзофория. Доста по-редки са отклоненията във вертикална посока – хиперфория при отклонение на едното око нагоре и хипофория – при отклонение надолу. Ниските степени на хетерофория не предизвикват оплаквания и много често остават незабелязани, но при високите степени предизвиква сериозно нервно-мускулно напрежение, което води до бъза умора и отслабване на зрението. При наличие на оплаквания се прибягва до корекция с призматични стъкла.

Страбизъм се нарича видимото отклонение на едната очна ябълка, при което зрителните оси не се пресичат върху фиксирания обект, а сключват помежду си ъгъл, наречен „ъгъл на кривене”. Изображението на наблюдавания предмет попада върху макулата на здравото око и извън макулата на отклоненото око. Страбизмът се дели на 2 големи групи:

  • Конкомитентен страбизъм (съдружно кривогледство) – проявява се във възрастта – 2-3 години. Най-често е нарушена само координацията на съвместната дейност на двете очи, без да е засегнат очедвигателният апарат. Към тази група спадат и вродените нарушения в мотилитета на очите. Характерно за тази група е, че „ъгълът на кривене” остава един и същ във всички погледни посоки;
  • Инкомитентен страбизъм (паралитично кривогледство) – наблюдава се у хора с нормален до момента очедвигателен апарат и бинокуларно зрение, при които вследствие на пареза или парализа на някой от очедвигателните мускули се стига до страбизъм. Характерно е, че „ъгълът на кривене” е различен в различните погледни посоки.

Отклонението на очните оси води до получаване на два образа на един и същ предмет в окципиталния кортекс – частта от мозъчната кора, в която се обработва информацията от зрителния анализатор. В резултат на това се получава диплопия - образът на един и същ предмет се вижда двойно. За да се потисне диплопията и нарушението във фузията, мозъкът неутрализира, т.е елиминира единия от двата образа – този на отклоненото око. Казано с други думи, образът от отклоненото око не се използва, което има голям риск да доведе до амблиопия. С цел да се получава единствен образ от двете очи, се изгражда нова система на анормална ретинна кореспонденция – поради факта, че нормално кореспондиращите точки на ретината (фовеоли) дават два некореспондиращи образа на гледания предмет. Така, вместо да си кореспондират фовеолите от ретините на двете очи, си кореспондират фовеолата на фиксиращото око и екстрафовеоларна (изънфовеолна) зона на отклоненото око.

При раждането макулата е анатомично и функционално незряла и тя не доминира над останалата ретина. Под влияние на светлината и зрителните дразнения постепенно се повишава зрителната острота, като тя достига нормалната за възрастните едва около 5-годишна възраст. В този период се развива фузионният рефлекс и нормалната бинокуларна кореспонденция межди двете ретини. В ранна детска възраст липсата на фиксация от страна на отклоненото око води до липса на зрялост от страна на мозъчната кора, отговаряща за обработка на информацията, идваща от това око – амблиопия на отклоненото око, която в началото е обратимо състояние. Тази амблиопия е толкова по-изразена, колкото по-рано се е проявило кривогледството и по-късно е започнало лечението. От друга страна амблиопията поддържа и увеличава страбичното отклонение – което води до един порочен кръг. Въпреки това, тази амблиопия е обратима и коригируема при провеждане на адекватно лечение още в първите години от живота, или веднага след диагностициране на страбизма и съответно амблиопията.



Какви са симптомите?


Съдружното кривогледство

Представлява не само тежък козметичен дефект, който повлиява сериозно върху психиката на засегнатите деца, но може да бъде и причина за трайно намаление на зрението на едното око. Липсата на бинокуларно зрение води до значително ограничение във възможностите за бъдеща професионално ориентиране и реализация. Основните симптоми са:

  • Липса на оплаквания от диплопия  поради ранната възраст, в която се развива, неустойчивата фузия и бързото потискане на некачествения образ;
  • Не се наблюдава компенсаторно положение на главата;
  • Всяко око, изследвано поотделно, е способно да извършва в пълен обем възможните движения;
  • Ъгълът на кривене остава постоянен при сменяне на посоката на погледа.

В началото кривогледството може да се появява периодично и впоследствие да стане постоянно. Може също да се отклонява само едното око и детето да фиксира образа само с другото око – strabismus monolateralis, или да фиксира предметите ту с едното, ту с другото око – strabismus alterans. При монолатералния страбизъм, ако не се започне своевременно лечение, голяма част от децата развиват амблиопия.

Конвергентен страбизъм (езотропия) – по чест е от дивергентния и се дължи често на хиперметропия, която надвишава нормалните за детската възраст 1-2 Д. Това води до допълнително напрежение на акомодацията и нарушаване на равновесието между конвергенция и акомодация. Детето намира изход от това положение като започва фиксира с едното око и да отклонява другото в назална посока. При анизометропия по-силно хиперметропияното око се отклонява назално.

Дивергентен страбизъм (екзотропия) – по-често настъпва при миопия. При възрасти хора при продължително и високостепенно снижаване на зрението на едното око, се стига до неговото отклонение навън.

Паралитичено кривогледство

Поради факта, че по-често то се развива при възрастни хора, тук преобладават оплакванията от страна на пациента, които се потвърждават и от офталмологичното изследване.

  • Диплопия и дискомфорт поради наслагване на различните образи от двете очи;
  • Затруднена ориентация за положението на предметите в пространството – пациентът посяга неправилно към обектите, бърка стъпалата и др.;
  • Вегетативни смущения – виене на свят, гадене;
  • Ограничаване на подвижността на засегнатото око в областта на действие на парализирания мускул, изявяващо се в променлив ъгъл на кривене;

Компенсаторно положение на главата – за избягване на диплопията, болният заема принудително положение на главата, при което ъгълът на кривене е минимален или липсва. Вместо да мести погледа си, пациентът върти главата и тялото си.



Как се поставя диагноза?


Диагностицирането на страбизма и амблиопията се извършва от специалист по очни болести.

Изследването започва с клиничен преглед:

  • Във възрастта преди детето да може да говори, прегледът включва провеждане на разговор с родителите на детето, за да се изяснят някои важни фактори за развитие на страбизъм и съответно – амблиопия – лични и фамилни инциденти, рискови обстоятелства около бременността и раждането и т.н. След това се извършва пълен външен преглед на окото, за да се изключат всички органични очни аномалии, които биха могли да водят до страбизъм. След това се търси отклонение в осите на очите чрез тестът на Hirshberg (описан по-долу).
  • Във вербалната възраст, т.е. когато детето е способно да говори, прегледът не се отличава особено от този през невербалната възраст, с изключение на това, че вече са достъпни по-многобройни зрителни тестова, а също и осъществяването им е улеснено. Много показателен е тестът със закриването – последователно се закриват едното око, а след това и другото око. Всяко очно движение, наблюдавано при премахване на закриващия екран от окото се счита за абнормно. Откриването на амблиопия в тази възраст се осъществява въз основа на определяне на зрителната острота.

Извършват се и различни ортоптични тестове:

  • Тест на Sarniguet-Badoche – на детето се поставя рамка със стъкла, непрозрачни в назалната половина. При липса на отклонение, когато детето гледа право напред, границите между прозрачното и непрозрачното стъкло попадат и от двете страни върху зениците. При наличие на страбизъм, зеницата на окото с отклонение или е цялата покрита от затъмненото стъкло, или е изцяло в прозрачната половина, в зависимост от вида на кривогледството.
  • Непозволяване на оклузия  – този тест е осъществим, когато детето е способно да следи и да фиксира обект. Пред погледа на детето се движи предмет. Първоначално с ръката си изследващият закрива едното око на детето, а след това другото, като същевременно предметът продължава да се движи пред погледа му. Дете, което отказва оклузия само на едното око, е подозрително за амблиопия на окото, което позволява да бъде закрито. Този тест не е достатъчен за диагностициране на амблиопия, но дава полезни насоки.
  • Изследване на движението на очите – пред погледа на детето, хоризонтално се движи предмет, който то следи с поглед. В случай на амблиопия, от страна на здравото око проследяването е лесно, а от страна на амблиопичното око проследяването изисква движение и на главата, а дори и на тялото.
  • Тест на Hirshberg – измерва се отклонението на очните оси чрез определяне на роговичните рефлекси (отражения). В затъмнена стая детето седи в скута на някой от родителите. Изследващият осветява с джобно фенерче последователно очите на детето от разстояние около 80 см. Нормално рефлексът на светлинния източник попада много малко навътре от центъра на роговицата и е симетричен за двете очи, когато детето фиксира светлината с двете очи. В случаите с кривогледство, рефлексът върху отклоненото око попада или по-навън, или по-навътре от обичайното, пак в зависимост от вида на страбизма.  

При потвърждаване на страбизма се извършват следните очни изследвания:

  • Определя се степента на двуочното зрение;
  • Изследва се фовеолната фиксация;
  • Оглед на очното дъно след циклоплегия;
  • Обективно изследване на рефракцията, за да се търси аметропия или анизометропия, които да се коригират своевременно.

Откриването на амблиопията се базира на определяне на доминиращото око, реакцията на оклузия и определяне на фиксацията. Терапията на амблиопията налага изследване на рефракцията след циклоплегия, независимо от възрастта на детето.



С какво може да се обърка?


Диагностицирането на кривогледството не е трудно само по себе си, но изисква уточняване на причината, довела до него, защото и поведението е различно. Има различни състояния, при които е налице страбизъм:

  • Тумор в орбитата, ограничаващ движението на окото в нея;
  • Травма на орбитата със заклещване на някой от мускулите;
  • Ендокринна офталмопатия, водеща до недостатъчност в конвергенцията;
  • Миастения гравис.


Как се лекува?


Лечението на съдружното кривогледство е възможно, но за преодоляване не само на козметичния дефект, а да се повлияе и възстанови нормалната функция на зрителния апарат, е необходимо лечението да започне рано и да се провежда упорито.

Във всички случаи лечението трябва да започне рано, веднага след поставяне на диагнозата.

  • Предписване на тотална оптична корекция на аметропията, ако такава е налице. Коригиращите очила се носят постоянно;
  • Лечение на амблиопията - първоначално се извършва оклузия на по-добре виждащото око, като продължителността е индивидуална, но трябва да се внимава, защото при продължително изключване от зрителния акт и то може да развие амблиопия. За терапевтичен успех се счита зрителна острота 5/10 на амблиопичното око след премахване на оклузията. Предпазването от възвръщане на амблиопията изисква наблюдение от специалист чак до 10-12 годишна възраст. Освен това провеждането на различни ортоптични упражнения подобрява зрението на засегнатото око. Тренирането на амблиопичното око (плеоптично лечение) се извършва с помощта на специфични упражнения. Причини за неуспех могат да бъдат: високостепенна амблиопия, по-голяма възраст на пациента, анизометропия, неспазване на предписаното лечение;
  • Хирургично лечение – насочено е към елиминиране на остатъчното кривогледство, след носене на тоталната оптична корекция. Има за цел да се получи позициониране на зрителните оси, колкото е възможно по-правилното и да се осигури най-добра координация на двете очи. Хирургията на страбизма няма ефект върху рефракцията и съответно след операцията носенето на коригиращите очила продължава да е необходимо. Въпреки че няма ограничения във възрастта за извършване на оперативната интервенция, не е желателно да бъде преди едногодишна възраст. Също така, за постигане на оптимален резултат, може да са необходими повече от една операции. Хирургията на страбизма е всъщност отстраняване на оставащия след тоталната оптична корекция ъгъл на кривене, въпреки правилно проведеното лечение на аметропията и ортоптично лечение.

Лечението на паралитичния страбизъм се извършва от невролог. Използва се оклузия на засегнатото око с матово стъкло и хирургично лечение. Важно е да се отбележи, че към хирургично лечение се прибягва не по-рано от година след появата на кривогледството, когато са изчерпани възможностите за консервативно лечение и възстановителните възможности на организма.



Как да се предпазим?


За страбизма е трудно да се проведе профилактика, защото в много от случаите той е вроден или е резултат на нарушена координация на мускулния апарат на окото, но за амблиопията е задължително такава да бъде предприета.

Като профилактика на страбизма могат да се посочат:

  • Ранно лечение на рефракционните аномалии;
  • Избягване на родовите травми в акушерската практика;
  • Адекватно лечение на възпалителните заболявания на мозъка;
  • Адекватна профилактика на атеросклерозата и мозъчните съдови инциденти.

За ранното откриване на страбизма и всички други зрителни аномалии отговорност носят родителите, общопрактикуващите лекари, педиатрите от детските консултации, както и персоналът на детските заведения. Недопустимо е една зрителна аномалия да е явна и да не й се обръща внимание или да не се намират сили да се обърне внимание на родителите, ако те не са я забелязали.

Важно е да се обърне внимание на родителите, че:

  • Резултатен офталмологичен преглед може да се проведе и на деца под 1 година;
  • Не бива да се позволява на дете, на което е предписана оптична корекция, да изоставя очилата си под предтекст, че е оперирано за страбизъм;
  • Да се позволява на дете да не използва предписаните ортоптични лечебни мерки (оклузия на „здравото око”), под какъвто и да е претекст.


Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Основна насока е да се спазват предписанията на лекуващите специалисти. Стриктно носене на коригиращите очила, изпълняване на ортоптичните упражнения.