Диабетна ретинопатия

Резюме

Диабетната ретинопатия е едно от усложненията на захарния диабет. Тя е основна причина за понижено зрение и слепота в индустриализираните страни, а също и първостепенна причина за слепота при хората над 60-годишна възраст.

От какаво се причинява?

В България честотата на диабетната ретинопатия достига до 1,6% от населението. Във възрастовия диапазон 20-70 години, тя заема едно от първите места като причина за слепота. Възникването на диабетната ретинопатия зависи от продължителността на диабета, от метаболитния контрол на заболяването и от възрастта на пациента – развива се най-често при пациенти с давност на диабета 10-15 години.

Какви са болестните промени?

В патогенезата на ретинопатията може да се посочи засягането на малките съдове – микроангиопатията – увреждане на артериолите, капилярите и венулите на ретината, въпреки че могат да бъдат засегнати и по-големи съдове.

Основен фактор, водещ до развитие на диабетна ретинопатия, е хипоксията на ретината. Тя се дължи на патологични промени в кръвните елементи и кръвоносните съдове:

• Задебеляване на базалната мембрана на капилярите;
• Колапс на капилярната стена поради намаляване на броя на образуващите скелета й клетки, наречени перицити;
• Увреждане на ендотелните клетки. Част от тях загиват, а други мигрират или пролиферират;
• Промяна в съдържанието на гликиран хемоглобин в еритроцитите, водещо до намаляване на възможността за пренасяне на кислород от еритроцитите;
• Увеличаване на агрегацията на тромбоцитите и другите формени елементи на кръвта.

Като следствие на запушването на малките съдове настъпва хипоксия на ретината, която води до поява на артерио-венозни шънтове и новообразувани съдове. Новообразуваните съдове са опит за реваскуларизация на ретината  в отговор на хипоксията, която води до смърт на клетки, от които се отделя вазопролиферативен фактор.

Друга съществена причина за появата на патологичните промени при това заболяване е нарушената пропускливост на малките съдове. Това е вследствие на образуване на микроаневризми, задебеляване и фрагментиране на базалната мембрана с отпадане на междуклетъчните връзки. Като последица на нарушената съдова пропускливост се наблюдават кръвоизливи, ексудати  и оток на ретината – дифузен или локален.

От голямо значение за прогресията на заболяването е еволюцията на неоваскуларизацията. В началото тя се наблюдава само в ретината, но в последствие обхваща и пространството между ретината и стъкловидното тяло. Стената на новообразуваните съдове е много по крехка от тази на нормалните съдове, което я прави много по-податлива на разкъсване и склонна към повишена пропускливост. Това е причината да се получават рецидивиращи кръвоизливи в стъкловидното тяло и ретината с последваща съдова пролиферация и отлепване на ретината.

За развитието на диабетна ретинопатия се наблюдава генетична предразположеност, свързана с HLA системата. Освен това протичането на ретинопатията се влошава при бременност, артериална хипертония, бъбречни заболявания и др.

Какви са симптомите?

Диабетната ретинопатия протича под 2 форми – непролиферативна и пролиферативна.

Непролиферативната диабетна ретинопатия се характеризира със следните симптоми:

• Интраретинен оток;
• Микроаневризми;
• Интраретинни хеморагии;
• Исхемични полета;
• Твърди ексудати;
• Влажни памукообразни ексудати;
• Оток в макулата и около нея.

Степента на намаляване на зрителната острота зависи от ангажирането на макулата от патологичните процеси. Важно е да се отбележи, че непролиферативната диабетна ретинопатия може да премине в пролиферативна.

Пролиферативна диабетна ретинопатия се проявява с новообразувани съдове на ретината и на папилата на зрителния нерв. Като предвесници на появата на новите съдове се сочат големите исхемични полета по ретината, множествените кръвоизливи по нея, както и венозната микроангиопатия. При появата на тези симптоми трябва да се ускори извършването на лазерна коагулация с цел предотвратяване на развитието на пролиферативна ретинопатия.

Усложненията на диабетната ретинопатия водят до силно намаляване на зрението и дори до слепота. Към тях спадат:

• Микрокистоиден оток на макулата, преминаващ в микрокистоидна дегенерация и завършващ като пълна дупка на макулата с дефинитивна загуба на централно зрение;
• Диабетна катаракта;
• Рубеоза на ириса с поява на неоваскуларна глаукома;
• Тракционно отлепване на ретината.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата се поставя на базата на анамнезата за дългогодишен диабет, офталмологичният преглед – оглед на очното дъно и данните от флуоресцеиновата ангиография.

С какво може да се обърка?

Наличието на диабетна болест, съчетано с характерните изменения в ретината насочват към това заболяване и поставянето на диагнозата е без колебания. Важно е да се отдиференцира пролиферативната от непролиферативната ретинопатия.

Как се лекува?

Лечението на диабетната ретинопатия се провежда от ендокринолог, съвместно с офталмолог. Състои се в регулиране на въглехидратната, белтъчната и мастната обмяна, регулиране на налична артериална хипертония, защото тя ускорява развитието на ретинопатията. Лечението на диабета е по всички принципи на съвременната ендокринология, но при наличието на диабетна ретинопатия и незапочнато инсулинолечение, се преминава към такова, защото явно пероралните антидиабетни средства са без ефект. Препоръчва се и прием на антиагрегантни средства – Ацетилсалицилова киселина 100 мг дневно или Дипирадамол в определени дози. Предписват се и средства от групите на ангиопротекторите и вазодилататорите, както и витамини от група B – B1, B2, B6, B12, а също и витамин А, витамин Е и витамин РР.

Важно е да се отбележи, че независимо от многообразието на прилаганото лечение, възможността да се предотврати появата и да се спре развитието на появила се ретинопатия са минимални.

Понастоящем начинът за спиране развитието на диабетната ретинопатия и предотвратяване на усложненията й е лазеркоагулацията на ретината с аргонов или криптонов лазер. При обработката на ретината с лазер се намалява общата необходимост от кислород на останалата ретина и се прекъсва порочният кръг. Напоследък вътре в стъкловидното тяло се прилага специален кортикостероиден препарат, който има антиангиогенно (против разрастване на кръвоносни съдове) и антиедемно (противооточно) действие.

Хирургичното лечение на диабетната ретинопатия включва криотерапия и витрео-ретинна хирургия.

Как да се предпазим?

При всички болни от захарен диабет, не по-късно от 5 години след началото на диабета, трябва да се направи флуоресцеинова ангиография. След това се извършва ежегодно проследяване за поява на симптоми на начеваща диабетна ретинопатия. Най-добрата профилактика на диабетната ретинопатия е стриктният контрол на гликемията и овладяване на утежняващите фактори – артериална хипертония, хиперлипидемия, тютюнопушене и др.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

След диагностициране на диабетната ретинопатия е много важно да се приложат всички мерки, посочени по-горе за предотвратяване и отлагане на усложненията, защото в много голям процент от случаите те водят до намаляване на зрителната острота и дори до слепота. Еволюцюцията на ретинопатията е бавна, но прогресира до края на живота. Периодичният офталмологичен контрол позволява да се диагностицират навреме и да се предотвратят усложненията.