Исхемичен мозъчен инсулт (Мозъчен инфаркт, мозъчен удар)


Резюме


Мозъчният инфаркт е заболяване, което принадлежи към групата на острите исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение (ОИНМК). Към тази група принадлежат още асимптомната недостатъчност на мозъчното кръвообращение, транзиторните исхемични атаки и острата хипертонична енцефалопатия. По същество мозъчният инфаркт представлява некроза на мозъчната тъкан, вследствие на оклузия на кръвоносен съд или нарушение на мозъчното кръвообращение, свързано с локално намаляване на мозъчния кръвоток. Като резултат се получават симптоми от огнищно (според частта от мозъка, която е засегната) или общо естество, които могат да са преходни или трайни.



От какаво се причинява?


Основните причини за възникване на нарушения в мозъчното кръвообращение могат да се разделят в няколко групи. На първо място, това са атеросклеротични изменения на кръвоносните съдове. Нарушенията, причинени от мозъчната атеросклероза, се изразяват в намаляване на лумена на съдовете до пълното им запушване и в създаване на предпоставки за тромбообразуване при плаки, които са нестабилни.

Сърдечно-съдовите заболявания, протичащи с тромбообразуване в левите сърдечни кухини като пресен миокарден инфаркт, предсърдно мъждене, клапна патология и др., създават условия за откъсване на тромби и придвижването им с кръвообращението до мозъчните съдове, където водят до запушвания и исхемична некроза (тромбемболизъм).

Артериалната хипертония е рисков фактор за възникване както на атеросклеротични промени, така и на сърдечни заболявания.

Различни състояния и заболявания, протичащи със склонност към повишена съсирваемост на кръвта, могат да доведат до тромбообразуване и запушване на мозъчен кръвоносен съд.

Като причина могат да се посочат и възпалителни заболявания на кръвоносните съдове (васкулити), засягащи и вътречерепните кръвоносни съдове – темпорален артериит, болест на Такаясу (Takayasu), Polyarteritis nodosa, грануломатоза на Вегенер (Wegener) и др.

Егзогенните рискови фактори за исхемичен мозъчен инцидент също не бива да се пренебрегват. Такива са тютюнопушенето, алкохолизмът, черепномозъчните травми, медикаменти (хормонални средства, диуретици и др.), наркотични вещества (най-вече кокаин и хероин).



Какви са болестните промени?


Патогенетичните механизми за възникване на мозъчна исхемия са тромбозата на мозъчните артерии, емболизацията на мозъчните артерии и нарушенията на мозъчната хемодинамика.

В основата на тромбозата, в огромния брой от случаите, стои нарушението на целостта на атеросклеротичната плака. При това нарушение се задейства каскада от биохимични и клетъчни процеси, които в крайна сметка довеждат до образуването на тромб в някой от мозъчните съдове. Образувалият се тромб нарушава кръвотока в дисталната част на съда, в резултат на което в тази зона настъпва некроза на мозъчна тъкан.

Крайният резултат от емболизацията е същият, но при нея, когато е предизвикана от тромб, той е образуван на друго място (не в мозъчния съд) и е пренесен по хода на кръвта. Обикновено тромбите се образуват в левите сърдечни кухини, когато попаднат в съд с по-тясно от диаметъра си сечение, те го запушват.

Нарушенията на мозъчната хемодинамика се дължат на причини от сърдечен произход – миокарден инфаркт, ритъмни нарушения, сърдечно-съдова недостатъчност, които водят до понижение на обема кръв, доставян до мозъка. На фона на атеросклеротично променените съдове намалението на мозъчния кръвоток води до исхемизация на мозъчната тъкан. Причина за хипоперфузия, може да бъде и намаленият обем кръв в съдовото русло (поради дехидратация, кръвозагуба и др.).



Какви са симптомите?


Симптомите при мозъчен инсулт зависят от областта, която е обхваната от некрозата. Могат да се наблюдават парези и парализи на крайниците. Могат да бъдат обхванати очите, като се отчитат отклонения в погледа, птоза на клепача, промени в зеницата и др. Когато инсултът е над нивото на продълговатия мозък, където нервните пътища се кръстосват, промените са в контралатералните крайници. Това е и най-честата картина, тъй като инсултите в мозъчния ствол и продълговатия мозък обикновено завършват летално поради жизненоважните центрове, които се намират в тези структури.

Като хемипареза се означава обхващането на два хомолатерални крайника (два леви или два десни). Обикновено са засегнати и нервните пътища, свързани с моториката на устната мускулатура и езика, поради което говорът на болните е силно нарушен, особено в първите дни след получаването на инсулта. Парапарезите се срещат при исхемични нарушения в гръбначния мозък.

Когато са обхванати центрове, отговорни за възпроизвеждането и разбирането на речта, като клинична изява се регистрират т.нар. афазии, които биват моторни и сензорни. При моторната афазия, болният не може да изговаря думите, докато при сензорната той не разбира речта на другите.

При тежки инсулти са налице количествени промени в съзнанието, като се започне от сомнолентност и се стигне до дълбока кома.

Симптомите при мозъчен удар продължават повече от 24 часа и постепено с течение на времето и при добра рехабилитация, претърпяват обратно развитие, като може да настъпи и пълно възстановяване на увредените функции.



Как се поставя диагноза?


Диагнозата се изгражда на базата на клиничната картина и на различните образни изследвания като компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, Доплерова сонография и ангиография. В диагнозата полезни могат да се окажат и изследванията на ликвора и очните дъна.

За изясняване на етиологията за мозъчния инфаркт се използват изследванията на протеин „С“, антикардиолипинови антитела, С-реактивен протеин и хомоцистеин.



С какво може да се обърка?


В диференциалнодиагностично отношение трябва да се имат предвид следните заболявания:

  • Мозъчен тумор – обикновено има предхождащи симптоми като главоболие, повръщане и световъртеж;
  • Хроничен субдурален хематом – данни за травма, постепенно развитие на симптомите, решаваща е компютърната томография;
  • Вирусен менингоенцефалит – налице са менингеален синдром, повишена температура, съответни промени в ликвора;
  • Диабетна кома – данни за захарен диабет, липса на огнищни симптоми.


Как се лекува?


Лечението на мозъчния инфаркт се провежда в болнично заведение.

При възстановяване на кръвотока в исхемичната зона в рамките на 3 до 6 часа, е възможно пълно възстановяване на функциите без остатъчни явления. Този резултат се постига чрез интраартериално или интравенозно инжектиране на тъканен плазминогенен активатор.

Предпазването от ново тромбообразуване става чрез приложение на антиагреганти. Необходимо е горната граница на кръвното налягане да се поддържа не по-ниско от 160 mmHg, за да е налична адекватна мозъчна перфузия.

Борбата с мозъчния оток се провежда чрез приложение на осмотичноактивни препарати, които изтеглят течността от мозъчната тъкан в кръвното русло, и по този начин облекчават значително състоянието на болните.

През цялото време е задължително мониторирането на сърдечната и дихателната функции, а също така и следенето на диурезата, телесната температура и алкално-киселинното равновесие.

Особено важно е предпазването от соматични усложнения, като развите на застойна пневмония, флеботромбоза на долните крайници, белодробна тромбемболия и др. Това се постига най-добре с провеждането, възможно по-рано, на активни рехабилитационни процедури, които са в основата и на възстановяването на увредените от заболяването функции.



Как да се предпазим?


Основните дейности в профилактиката на исхемичния мозъчен инфаркт са насочени към отстраняване на рисковите фактори. Тези фактори не се различават от рисковите фактори за развитие на атеросклероза на големите съдове: дислипопротеинемия, артериална хипертония, захарен диабет, тютюнопушене. Системната работа по контрола им е от основно значение за предотвратяване на исхемични мозъчно-съдови инциденти. Индивидите от групата, подложена на рисковите фактори, трябва системно да провеждат контролни изследвания за ранно откриване на изменения в каротидните артерии, които са лесно достъпни за ехографско изследване.

Промяната на начина на живот с повишаване на физическата активност, диетично хранене, редуциране на теглото са протективни фактори срещу мозъчен инфаркт.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


Отново не бива да се пренебрегва отстраняването на рисковите фактори, тъй като те са основноте причинители на патологични изменения в мозъчните съдове. Освен това е необходимо прилагане за дълго време на медикаменти от групата на тромбоцитните антиагреганти. При наличие на опасност от тромбемболизъм, задължително е прилагането на антикоагуланти и следенето на хемостазните показатели.

В медицинската практика навлиза и хирургичното премахване на плаки от каротидните артерии, които са сигнификантни и определят наличие на симптоматика. След тази интервенция рискът от мозъчносъдов инцидент намалява с близо 70%.