Сифилис (Луес)

Резюме

Сифилисът е хронично инфекциозно заболяване, което се причинява от Treponema pallidum и се предава по полов път (придобит сифилис) или от заразена майка на плода (вроден сифилис).

От какаво се причинява?

Treponema pallidum се отнася към сем. Spirochaetaceae. Представлява спираловиден микроорганизъм, който притежава 8-20 извивки. Подобно на другите спирохети, трепонемите са силно подвижни. Извършват типични движения, които подпомагат тяхното разпознаване под микроскоп. Извършват няколко вида движения: напред (propulsion), назад (retropulsio), въртене (rotatio), сгъване (flexio). Трепонемите имат характерна спираловидна форма, която се дължи на т.нар. аксиален филамент (флагелум, камшиче). Бледата спирохета е слабо издръжлива във външната среда. Тя се багри слабо от обикновените бои (затова и се нарича „бледа” спирохета).

Какви са болестните промени?

Попаднали в организма, трепонемите първоначално се размножават в мястото на инокулация. Впоследствие, благодарение на активните си движения, трепонемите се разпространяват в съседство, а чрез кръвната циркулация достигат до различни органи и системи в организма. Наличието на спирохети в кръвта определя и многообразното органно засягане и клиничното протичане на болестта. Повечето от тъканните увреждания се дължат предимно на имунни промени, отколкото на директното цитотоксично действие на спирохетите.

Какви са симптомите?

Сифилисът бива придобит, когато заразяването става по полов път чрез вагинален, анален или орален контакт. Класическото протичане на придобития сифилис включва 3 стадия: първичен, вторичен и третичен. Придобитият сифилис бива ранен и късен. Ранният придобит сифилис включва първичния, вторичния и латентен сифилис до 2 години от началото на инфекцията. Късният сифилис включва вторичен и латентен сифилис над 2 години, третичен и висцерален сифилис.

Характерно за сифилиса е, че в големи периоди от време инфекцията протича в латентно състояние.

След изтичане на инкубационния период (3-4 седмици), на мястото на инокулацията се появява първият признак на сифилиса – ulcus durum (syphiloma primaria, sclerosis primaria) или твърд шанкър. От този момент започва първичният сифилис (Syphilis primaria), който продължава около 6-7 седмици. Ulcus durum представлява първичния афект на инфекцията. Първоначално започва като бакъреночервена макула, която преминава в папула със същата големина. След няколко дни от нея се образува характерна неболезнена язва, с кръгла или овална форма, червеникаво, лъскаво, плитко дъно, с правилни неподкопани ръбове. Язвата е със хрущялна плътност. Липсват възпалителни промени, болка или сърбеж!!! Улкусът се локализира главно в областта на половите органи, но може да се развие навсякъде, където трепонемите са навлезли в тялото. Няколко дни след оформянето на първичния афект, се подуват и регионалните лимфни възли – образува се първичен комплекс.

Първичният сифилис продължава няколко седмици до появата на генерализиран (обхващащ цялото тяло) и силно заразен обрив по кожата, с което се отбелязва началото на вторичния сифилис (Syphilis secundaria recens). През този период се поразяват вътрешните органи, нервната система, опорно-двигателният апарат. Позитивират се серологичните реакции. Клиничните прояви на вторичния сифилис започват около 4 месеца след заразяването и продължават около 3 – 5 години. Няколко седмици след появата на обрива, той изчезва спонтанно. Настъпва латентен период на болестта (Syphilis secundaria lateens). След време кожата и лигавиците отново се поразяват – настъпва рецидив, след което пак настъпва скрит период и т.н. Това може да продължи 3-5 години, до появата на третичния сифилис. Обривните единици при вторичния сифилис могат да се появят навсякъде по кожата и лигавиците и са много разнообразни по вид:

Макулозни сифилиди (roseola syphilitica) – малки, кръгли петна с розово-червен цвят; най-честата изява на вторичния сифилис;
Нарушения в пигментацията – leuco-/melanoderma syphiliticum – поява на депигментирани петна с почти еднакви размери;
Папулозни сифилиди (syphilis papulosa) – папули с характерен ограничен инфилтрат в основата. Могат да имат различна големина и биват различни видове: seborroica (разположени по себорейните области), psoriasiformis (покрити с бели сквами, както при псориазис), madidans (гигантски, развиващи се във влажни и топли области на тялото – полови органи, анус, под гърдите), palmaris (разположени по дланите), plantaris (разположени по ходилата), rhagadiformis (с вид на цепнатини с инфилтрация);
Пустулозни сифилиди (syphilis pustulosa) – гнойни сифилиди, признак на тежко протичане;
Alopecia syphilitica – оплешивяване. Най- силно се засяга окосмената част на главата, но се засягат още вежди, мигли, брада, аксили.

При вторичния сифилис, поради спирохетемията се поразяват всички вътрешни органи, но характерни манифестни прояви не се наблюдават.

3 до 10 години след началото на инфекцията започва третичният сифилис (Syphilis tertiaria). Засягат се кожата и вътрешните органи с образуването на характерните сифилистични гуми – Syphilis tertiaria gummosa. Гумите представляват големи подкожни възли (с размери на яйце), които първоначално са покрити с нормална кожа и са неболезнени. Постепенно, обаче, гумата се увеличава, централната й част се размеква и се образува фистула, от който изтича кръвениста материя, наподобяваща по консистенция gumma arabicum, откъдето идва и названието. Образувалата се гумозна язва зараства след няколко седмици, като оставя цикатрикс. Гуми могат да се образуват във всички вътрешни органи, водещи до съответната симптоматика – гумозен хепатит, гумозни изменения в белите дробове, стомаха, пикочно-половите органи. При третичния сифилис се засягат още:

Сърдечно-съдова система. Засяга се най-често от всички вътрешни органи. При съвременното протичане на заболяването, тази патология е рядка. Най-честата локализация на луетичния процес е аортата. Развива се сифилистичен мезаортит, който е предпоставка за образуване на аневризми. Той се проявява с болки зад гръдната кост, лесна уморяемост, отпадналост и др. Аневризмата на аортата може да съществува дълго време безсимптомно или да се изяви с болки зад гръдната кост, задух, дразнеща кашлица, болки към гърба и др. Руптурата на аортна аневризма води до внезапна смърт. Луетичният процес може да засегне и коронарните съдове на сърцето и да доведе до исхемична болка (стенокардия);
Нервна система – при липса на лечение, засягането на нервната система може да стане при всеки стадий на сифилиса. Пораженията се делят на ранен невросифилис (до 5 години от началото на болестта) и късен невросифилис (над 5 години от началото на болестта). Прояви на ранния невросифилис са менингит и менингоенцефалит. Късният невросифилис се изявява с гумозни, съдови и дегенеративни изменения в централната нервна система. Типични за третичния сифилис изменения са известните tabes dorsalis и Paralysis progressiva. Tabes dorsalis представлява засягане на задните коренчета на гръбначномозъчните нерви, задните стълбчета и гръбначния мозък, зрителните нерви. Характерни са стрелкащите болки, особено нощем, които наподобяват засягане на вътрешните органи (симптоми, както при язва на стомаха, холелитиаза, позиви за уриниране, бъбречни болки, колики, кашлица и т.н.). Настъпва загуба на дълбоката и кожната сетивност, хипотония, арефлексия. Появяват се промени в цветоусещането, намалява зрението. Характерен е симптомът на Argyll-Robertson – липса на зенична реакция към светлина, при запазена реакция на акомодация и конвергенция. Настъпват трофични изменения по костите и ставите – стави на Charcot, които не предизвикват болка. Прогресивната парализа се дължи на дегенеративни промени в главния мозък. В началото се проявява неспецифично с лека умствена умора, главоболие, безсъние. Постепенно се наблюдават прояви на деменция, загуба на памет, безкритичност. Болните не могат да се грижат сами за себе си, изпускат се по малка или по голяма нужда, външният им вид е занемарен. В крайния стадий се наблюдава тежка деменция, парализи, трофични язви, пълно изтощение.

Заразена и нелекувана майка може да предаде сифилиса на плода по време на бременността или раждането. Тогава се развива вроден сифилис при новороденото. Той може да бъде ранен, късен и латентен, според времето на заразяване на плода. Ранният вроден сифилис се проявява до четвъртата година от раждането и се разделя на: сифилис на плода, сифилис на кърмачето, сифилис на ранната детска възраст. Сифилисът на плода води до мъртво раждане. Това се случва, когато заразяването на плода стане около 4 – 5 месец на бременността. Плодът се ражда мъртъв към 6 – 7 лунарен месец с тежки изменения. Сифилисът на кърмачето се проявява до 1-годишна възраст и протича със симптомите, характерни за вторичния сифилис. Детето е изтощено, слабо, атрофично, със „старчески” вид и сбръчкана кожа. Може да се наблюдава сифилистичен ринит, кожни инфилтрати, костни и ставни изменения и т.н. Между 1- и 4- годишна възраст се развива сифилис на ранната детска възраст. Протича предимно с кожни, лигавични и костни промени. Късният вроден сифилис с проявява след 4-тата година от раждането. Протича с кожни изменения, наподобяващи третичния сифилис, както и с някои характерни изменения. Наблюдават се зъбни изменения – отклонения в броя, появата и формата на зъбите. Характерни са т.нар. Хътчинсонови зъби – горните резци са с бъчвовидна форма и с полулунна изрезка в края. Наличието на такива зъби в съчетание с кератит и глухота, се нарича триада на Хътчинсън. Наблюдават се още и разнообразни прояви от страна на кожата, вътрешните органи, костите, централната нервна система, сетивните органи.

Как се поставя диагноза?

Първостепенно значение има характерната клинична картина през различните стадии на болестта, както и имунологичната диагностика – откриване на антитела срещу трепонемите в серума на болния. Използват се класически и специфични трепонемни реакции. При класическите реакции, като антиген (който служи за доказване на антителата) се използва синтетичен кардиолипин, а откритите антитела се наричат антикардиолипинови. Прилагат се различни тестове: Wasserman, VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin) и др. Трепонемните тестове са по-специфични, защото при тях се използва за антиген самата трепонема. Към тях се отнасят следните тестове: TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay), индиректен имунофлуоресцентен тест и др.

С какво може да се обърка?

Диференциалната диагноза е широка според клиничния стадий на болестта. При първичен сифилис трябва да се имат предвид следните заболявания: генитален херпес, баланопостит, краста, гонорейни, трихомонадни язви, дифтериен улкус, кожна лайшманиоза и др. При вторичния сифилис, чиято характерна проява е обривът, трябва да се изключат други обривни заболявания, като морбили, рубеола, коремен и петнист тиф, медикаментозни дерматити и др. Гумозните изменения при третичния сифилис могат да наподобят кожните изменения при кожна туберкулоза, липом, атером, тумор, варикозни язви, дълбоки микози и т.н.

При засягане на вътрешните органи – изключително широка диференциална диагноза според клиничното протичане.

Как се лекува?

Провежда се с пеницилинови препарати. Те се заменят с други антибиотици при наличие на алергия. Терапията трябва да бъде индивидуализирана според състоянието на болния, възрастта му, наличието на придружаващи заболявания.

Как да се предпазим?

Избягване на рисково полово поведение, промискуитет. Използване на предпазни средства при полови контакти.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Колкото по-рано започне лечението, толкова е по-ефективно и прогнозата е по-добра. Лечението на заразните форми на болестта трябва да с проведе в стационар. По време на лечението е необходим системен клиничен, лабораторен и епидемиологичен контрол.