Артериална хипертония (Високо кръвно налягане)


Резюме


Артериалната хипертония е заболяване не само на сърцето, а на целия организъм. Това е една от най-разпространените и същевременно най-коварните болести, поради множеството неблагоприятни последствия, до които води.

Среща се по-често във високоиндустриализираните райони на света, като обхваща над 20% от населението.

Около 1/5 от хипертониците не знаят, че имат високо кръвно налягане, а два пъти повече от тях са нелекувани или недостатъчно лекувани.



От какаво се причинява?


В медицинската практика артериалната хипертония се дели основно на два вида – първична и вторична хипертония.

Първичната хипертония (Есенциална хипертония, Идиопатична хипертония) се нарича така, защото при нея причината за повишаване на артериалното налягане е неизвестна. Тя обхваща над 90% от хипертониците. Приема се, че тя е многофакторно полигенно обусловено заболяване, като в над 60% от случаите е генетично обусловена. Телесната конституция (пикнотици), диетата (повишена консумация на готварска сол, кафе, алкохол и др.), затлъстяването, стресът, тютюнопушенето и ендокринните фактори (жени в климактериум) играят благоприятстваща роля за възникване на заболяването.

Често есенциалната хипертония се съчетава със следните заболявания в т.нар. синдром Х или метаболитен синдром:

  • Затлъстяване с отлагане на мазнини по талията (андроиден тип, тип „ябълка”);
  • Патологичен глюкозен толеранс или диабет тип 2;
  • Дислипопротеинемии - повишаване на триглицеридите или намаляване на HDL-холестерола в кръвта;
  • Хиперурикемия.

Вторична хипертония – нарича се така, защото тя е симптом на друго заболяване, т.е. причината за възникването й е известна. Обхваща около 10% от хипертониците. Според причинителя, тя се дели на:

  • Бъбречна хипертония (около 8%):
    • Ренопаренхимна – гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит, кистозни бъбреци и др.;
    • Хипертония при тумори на бъбреците;
    • Стеноза на бъбречната артерия.
    • Ендокринна хипертония (< 1%):
      • Феохромоцитом;
      • Синдром на Кушинг (Cushing);
      • Синдром на Кон (Conn);
      • Адреногенитален синдром;
      • Акромегалия.
      • Стеноза на аортния истмус (< 1%).


Какви са болестните промени?


Артериално налягане

систолично

диастолично

Оптимално

< 120 mmHg

< 80 mmHg

Нормално

< 130 mmHg

< 85 mmHg

Горна граница

130 – 139 mmHg

85 – 89 mmHg

Хипертония

1 степен

2 степен

3 степен

140 – 159 mmHg

160 – 179 mmHg

>/= 180 mmHg

90 – 99 mmHg

100 – 109 mmHg

>/= 110 mmHg

Причисляването към някоя от тези групи е възможно само след многократни измервания на артериалното налягане в различно време и по указаните принципи.

Форми на повишено кръвно налягане:

  • Изолирана систолна хипертония;
  • Изолирана диастолна хипертония;
  • Комбинирана систолно-диастолна хипертония.

Според начина, по който протича хипертонията, се дели на:

  • Лабилна хипертония и хипертония при обременяване – характеризира се с изолирано повишаване на кръвното налягане, съответно при физическо или психическо напрежение;
  • Стабилна хипертония – наричана още трайна хипертония, защото кръвното налягане е постоянно повишено;
  • Хипертонична криза – пристъпно екстремно повишаване на кръвното налягане над 230/130 mmHg без органни поражения;
  • Спешен случай на хипертонична криза – кръвно налягане над 230/130 mmHg със заплаха за живота на пациента поради различни органни увреждания.


Какви са симптомите?


Дълго време може да липсват оплаквания, поради бавното покачване на артериалното налягане и адаптацията на организма към него. Характерно е появяващото се сутрин главоболие, особено в тилната област. Други чести симптоми са:

Усложненията, до които води артериалната хипертония, са следните:

  • Спешен случай на хипертонична криза – представлява внезапно появила се тежка хипертония с опасност за живота на пациента поради развитие на органни увреждания:
    • Хипертонична енцефалопатия с опасност от инсулт – прекратява се мозъчната авторегулация, което се последва от хипоперфузия на мозъка, водеща до мозъчен оток, главоболие, гадене, повръщане, зрителни нарушения и др.;
    • Обременяване на лявата сърдечна камера с опасност от белодробен оток;
    • Стенокарден пристъп;
    • Дисекираща аортна аневризма.
    • Съдови усложнения – повече от половината хипертоници развиват ранна атеросклероза. Степента на съдовите изменения може да се прецени при изследване на очните дъна и установяване на стадия на хипертоничната ретинопатия (Fundus hypertonicus);
    • Сърдечни усложнения – около 60% от хипертониците умират поради левокамерна хипертрофия и исхемична болест на сърцето:
      • Левокамерна хипертрофия – получава се в резултат на тензионното обременяване. Първоначално се развива концентрична хипертрофия, която след надхвърлянето на критичната маса на лява камера от 500 g преминава в ексцентрична с увеличаване броя на миокардните влакна – хиперплазия на сърдечния мускул;
      • Хипертонична кардиомиопатия – първоначално нарушение на релаксацията на сърцето по време на диастола, последвано от нарушение и на систолната функция – левокамерна сърдечна недостатъчност;
      • Исхемична болест на сърцето;
      • Ендотелна дисфункция – намалено образуване на вазодилататора NO (азотен оксид) и увеличено образуване на вазоконстрикторите Ангиотензин II и Ендотелин.
      • Мозъчни усложнения – те са причина за смърт при около 20% от хипертониците:
        • Мозъчна исхемия и мозъчен инфаркт вследствие на атеросклероза на мозъчните съдове;
        • Масивен мозъчен кръвоизлив;
        • Остра мозъчна енцефалопатия.
        • Хипертонична нефропатия – албуминурия, нефросклероза, бъбречна недостатъчност;
        • Аневризма на коремната аорта;
        • Аортна дисекация – 80% от пациентите с това заболяване са хипертоници.

Според наличието на органни усложнения в сърце, очни дъна, съдове, бъбреци, мозък, хипертоничната болест се дели на 3 степени.



Как се поставя диагноза?


Диагнозата артериална хипертония се поставя по следния алгоритъм:

  • Щателна анамнеза – продължителност и максимум на познатите до момента стойности на артериалното налягане, проведена до момента диагностика, оплаквания, прием на медикаменти, употреба на никотин, алкохол, опиати, предшестващи заболявания, фамилна анамнеза за хипертония, исхемична болест на сърцето, бъбречни заболявания, мозъчни инциденти и др.;
  • Преглед и изследвания:
    • Апаратна диагностика – ЕКГ и ехокардиография (за наличие на левокамерна хипертрофия), доплерова ехография на бъбречните артерии;
    • Измерване на налягането – съществуват няколко метода за измерване на артериалното налягане:
      • Директен (кръвен) метод – използва се преобразувател на кръвното налягане. Този метод се използва единствено при изключителни случаи и то в интензивно отделение;
      • Индиректен метод по Riva Rocci (RR) - съществуват два варианта на измерване – осцилометрия (измерване на колебанията в артериалния кръвен ток) и аускултация на шума на Коротков (Korotkoff) – измерването става в седнало положение при покой. Ръката, на която се прави измерването трябва да е на нивото на сърцето. Маншетът се поставя на мишницата на пациента и се аускултира пулсът дистално от него на arteria radialis. Измерването става на двете ръце (поне по едно измерване на всяка ръка), като допълнително се преценява и състоянието на пулса. Маншетът трябва да се напомпва с 20-30 mmHg след изчезване на радиалния пулс. Следва бавното спадане на налягането в него с около 3 mmHg в секунда. Ако шумове се чуят веднага, въздухът се изпуска напълно и изследването се повтаря след 1-2 минути (но не и веднага), като този път се напомпва до по-високи стойности на налягането. Систолното налягане се определя от появата на първия шум на Коротков, а диастолното – при неговото изчезване. Внимание трябва да се обърне на факта, че при голяма обиколка на ръката измерените стойности са по-високи от действителните – например при ръка с обиколка над 40 см измереното налягане е с около 20 mmHg по-високо от действителното.

Измерването на налягането се извършва по няколко начина:

  • Случайно измерване на кръвното налягане в лекарския кабинет – отчитат се моментните стойности на артериалното налягане;
  • Самостоятелно измерване на кръвното налягане от пациента с изготвяне на протокол – нормални стойности при самоизмерване се считат до 135/85 mmHg. При този метод се избягват повишените стойности в резултат на синдрома на „бялата престилка” в лекарския кабинет – около ¼ от пациентите с измерени от лекаря високи стойности на артериалното налягане имат нормални показания извън тази обстановка ;
  • 24-часово измерване на кръвното налягане – позволява най-достоверно преценяване на действителното състояние на артериалното налягане, както и колебанията ден/нощ, работа/ вкъщи и т.н. При този метод също се избягва синдромът на „бялата престилка”. Нормално е кръвното налягане при следните показания от 24-часово измерване на налягането:
    • Средна дневна стойност < 130/85 mmHg;
    • Средна нощна стойност <120/75 mmHg;
    • Честота на стойности по-високи от 140/90 mmHg - < 25% през деня и < 20% през нощта;
    • Нощно понижаване на артериалното налягане с поне 10% и за систолното и диастолното.


С какво може да се обърка?


Артериалната хипертония трябва да се разграничи от моментните състояния на повишено артериално налягане, както и завишаване на стойностите вследствие прием на медикаменти. За да се постигне точност в поставяне на тази диагноза, е необходимо стриктно спазване на принципите за измерване на кръвното налягане.



Как се лекува?


Етиологична терапия може да се приложи само на вторичната хипертония – премахване на стенозата на аортния истмус или бъбречната артерия, лечение на ендокринните заболявания и др.

Симптоматичното лечение цели трайно и сигурно понижаване на налягането под 140/90 mmHg. То включва следните мерки:

  • Общи мероприятия – задължително присъстват при хипертониците:
    • Нормализиране на телесното тегло;
    • Диета бедна на сол (максимум 6 гр. NaCl на ден) – да не се приемат солени храни, яденето да не се посолява допълнително, да се приема диетична сол, произведена на базата на KCl. Около 1/3 от хипертониците са чувствителни към солта и се повлияват добре от тази диета;
    • Средиземноморска храна – прием на много плодове и зеленчуци, риба, използване на зехтин, вместо олио, ограничаване на животинските мазнини. Осъществява се снижаване на кръвното налягане, а рискът от миокарден инфаркт намалява с 50%;
    • Отстраняване на благоприятстващите хипертонията медикаменти;
    • Регулиране начина на живот – ограничаване на тютюнопушенето, консумацията на алкохол (< 15 гр. чист алкохол дневно) и кафе, релаксиращи упражнения;
    • Физическо натоварване – редовно изморително ходене (минимум 3 часа на седмица) намалява риска от инфаркт на миокарда с 50% и понижава кръвното налягане;
    • Отстраняване на другите рискови фактори (лечение на хиперхолестеролемиите, диабета и др.).
    • Монотерапия с един антихипертензивен медикамент от първи избор – използват се антихипертензивни медикаменти с доказано прогностично предимство – понижаване на смъртността при хипертоници. Това са:
      • Тиазидни диуретици;
      • АСЕ-инхибитори;
      • АТ-2-антагонисти (сартани);
      • Бета-блокери;
      • Дългодействащи калциеви антагонисти;
      • Алфа1-блокери.

Медикаментозното лечение по правило продължава с години, често и през целия живот на болния. Доброто сътрудничество между пациент и лекар е от основно значение за успеха на лечението. Преди започване на терапията пациентът трябва да бъде информиран за значителните странични действия (умора, отпадналост и др.), които се наблюдават в началото на лечението, независимо от прилаганите препарати. Оплакванията по правило изчезват отново след нормализиране на кръвното налягане. За добро контролиране протичането на заболяването е подходящо самостоятелното измерване на кръвното налягане от пациента или неговото амбулаторно проследяване.

Артериалното налягане не бива да се понижава прекалено бързо, поради опасност от колапси. Както и не трябва да се спира лечението рязко, поради риск от възобновяване на хипертонията. Целта на лечението е да се постигнат нормални нива на артериалното налягане с помощта на средство, което проявява най-малко странични действия, като изборът на такова средство е индивидуален, според поносимостта, повлияването и наличието на придружаващи заболявания. Вследствие циркадните промени в артериалното налягане, антихипертензивните медикаменти трябва да се приемат сутрин след събуждане от сън, а ако е необходимо да се добавят и през деня и вечерта. Трябва да се избягват нощните медикаментозни хипотонии, особено при по-възрастни пациенти, поради опасност от мозъчна исхемия, ортостатичен колапс и фрактури при падане. При недостатъчно понижение на артериалното налягане не трябва да се прибягва до максимални дози на монотерапията, а да се премине към медикамент от друга група или към комбинирана терапия. Често се комбинират диуретици с бетаблокер, калциев антагонист, АСЕ-инхибитор, алфа1-блокер; или калциев антагонист (без такива от Дилтиаземов или Верапамилов тип) с бетаблокер или АСЕ-инхибитор, АТ-2-антагонист.

  • Когато приложението на различни двойни комбинации не доведе до желания резултат, което се случва рядко, следва да се изключат причините за терапевтична резистентност. Чрез добавяне на подходящ трети препарат към комбинацията най-често се постига нормализиране на кръвното налягане. Причини за терапевтична резистентност:
    • Липса на къмплаянс от страна на пациента – лекарствената комбинация не се приема в пълен обем или пациентът въобще не взема медикментите;
    • Пренебрегват се общите мероприятия;
    • Продължва употребата на медикаменти, повишаващи кръвното налягане;
    • Недиагностицирана вторична хипертония, която не се повлиява от подобно лечение и изисква съвсем различна терапия;
    • Недиагностициран синдром на апнея по време на сън;


Как да се предпазим?


Ефективна профилактика до момента не е известна, защото до голяма степен артериалната хипертония е генетично обусловено заболяване. Пълноценно и същевременно необременяващо хранене, оптимално телесно тегло, избягване на стреса, достатъчна почивка, редовни физически упражнения и спорт са основни мероприятия, както за хипертониците, така и за всеки човек, който иска да води пълноценен и здравословен начин на живот. Може би единствената адекватна профилактика е да се измерва периодично кръвното налягане и при промяна в стойностите му да се търси консултация със специалист за допълнителни изследвания и ако е необходимо въвеждане на терапия.



Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?


След адекватно диагностициране на заболяването артериална хипертония и определяне, дали се касае за първична или вторична, се преминава към лечение. Ако става въпрос за вторична хипертония се лекува причината, довела до покачване на кръвното налягане. Ако хипертонията е есенциална – се въвеждат първо общите мероприятия за снижаване на стойностите на налягането и след това се прибягва до моно- или комбинирана терапия. Особено важно е да се спазват стриктно предписанията от лекуващия лекар, както и да се съобщава веднага за наличие на странични действия на избрания медикамент или за неефективност на лечението.